Форма № 0406a/
Form 0406a
Заявление – анкета на открытие банковского счета/Application form for opening a bank account
(Информация, указанная ниже, является основанием для заполнения Банком Стандартной Анкеты клиента КБ «БТФ» ООО.)/(Information given hereunder is the basis to fill in the Standard application form of the CB TFB LLC).
(Фамилия, Имя, Отчество)/(Surname, Name, Patronymic)
прошу открыть на мое имя банковский счет./hereby request to open a bank account in my name. Открытие счета не связано с получением кредита в КБ «БТФ» ООО.
Для этих целей предоставляю следующую информацию:/ Opening of the account is not related to raising of a loan at CB TFB LLC.
For this purpose, I hereby provide with the following information:
1. Наименование счета/Name of the account
|
- вклад до востребования/on demand deposit / - срочный вклад на ______ дней/ fixed deposit for the period of ______ days / - текущий/current deposit
|
(Отметить счета, которые Вы намерены открыть в Банке)/(Mark the account which you would like to open with the Bank)
2. Валюта счета:/Account currency:
(RUR, USD, EUR, или 810, 840, 978)/(RUR, USD, EUR, or 810, 840, 978)
|
|
3. Ставка, в %/
Rate, %
|
« »
|
4. График выплаты процентов
(ежемесячно/в конце срока)/
Interest payment schedule
(monthly/at the end of term)
|
|
5. Правописание ФИО на анлийском языке (заполняется при необходимости)/
Correct spelling of the full name in English (to be filled if necessary)
|
|
6. Паспортные данные:/Passport details:
|
|
(№, кем, когда выдан, срок действия)/(No, issuing authority, date of issue, validity period)
|
|
|
|
7. Данные миграционной карты /визы/вида на жительство (для лиц, не являющихся гражданами РФ и лиц без гражданства)/
Migration card data/visa/residence permit data (for persons not being citizens of the Russian Federation or persons with no citizenship)
|
№
Период пребывания/Period of stay
|
8. Дата и место рождения:/Date and place of birth:
|
«___» ___________ 19___ .
|
9. Место жительства (регистрации)/
Place of residence (registration)
|
|
|
|
Фактическое место жительства/
Actual place of residence
|
|
Гражданство/Citizenship
|
|
10. Контактный телефон:/
Contact telephone number:
|
|
|
Письменные распоряжения по счету будут подписываться мною согласно прилагаемому образцу подписи:/
I shall sign written instructions for the account in accordance with the attached sample of my signature:
|
Образец подписи/
Signature sample
|
В случае если я запрошу предоставить информацию об операциях по моему счету по телефону, электронной почте или иным средствам электронной связи, прошу использовать следующее кодовое слово для авторизации моего запроса:/
If I request that the Bank provides me with information about transactions on my account via telephone, e-mail or other means of electronic communication, please kindly use the following codeword for authorization of my query:
| Кодовое слово/ Codeword |
|
При изменении каких-либо данных, указанных в Заявлении, обязуюсь немедленно сообщать об этом в письменной форме./
In case of change of any information stated in the Application Form, I shall immediately report about such changes in writing.
| Выписки по моему счету прошу: (нужное отметить)/ Please dispose statements of my account as follows: (underline as appropriate) |
Доставлять почтой по адресу:/
Deliver to my address by mail:
|
|
|
Отправлять электронной почтой по адресу:/
Deliver by e-mail:
|
|
|
Оставлять в операционном зале Банка/
Leave at the customer service area of the Bank
|
Разрешаю использовать мои персональные данные в связи с исполнением настоящего Заявления./
I hereby give my permission to use my personal information in conjunction with execution of this Application Form.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВАС КАК ИНОСТРАННОГО ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА:
Являетесь ли Вы Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), то есть лицом, назначаемым или избираемым, занимающим какую либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, а также лицом, выполняющим какую либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия? Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ и не действуете ли от его имени?
( в случае положительного ответа обратитесь к сотруднику Бака для заполнения формы № 0207)/
YOUR IDENTIFICATION AS A FOREIGN PUBLIC OFFICIAL:
Are you a Politically Exposed Person (PEP), that is, a person appointed or elected, holding any position in a legislative, administrative or judicial body of a foreign state, and also a person performing any public function for a foreign state, including a public department or public enterprise? Are you related to an PEP and do you act on its behalf?
(in case of positive answer, please contact a Bank officer for completing form No 0207)
|
Да/Yes Нет/No
|
Заявитель/Applicant ________________
(подпись)/(signature) Дата:/Date: «____» ________________ 20_ _ . |
