Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета ТП Виноградово ОУФМС России по Московской области
в Воскресенском районе
от Ивановой Татьяны Петровны, 01.01.1963 г.р.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) из
|
г. Москвы, ул. Вавилова, дом 5, корп. 2, кв. 110
|
|
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
|
|
Законный представитель
|
(заполняется при регистрации лиц, не достигших 14 летнего возраста,
|
|
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
|
и недееспособных).
|
Ф.И.О., паспортные данные)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с «
|
18
|
»
|
апреля
|
|
2013
|
г.
|
|
по «
|
18
|
»
|
июля
|
|
2013
|
г.
|
|
Жилое помещение предоставлено Ивановым Петром Петровичем
(Ф.И.О. лица,предоставившего помещение)
Основание заявление собственника
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. п. Виноградово
ул.
|
Центральная
|
дом
|
53
|
корпус
|
1
|
квартира
|
2
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность: вид
|
паспорт
|
серия
|
4599
|
№
|
999994
|
|
выдан
|
ПВУ ГУВД г. Москвы
|
Код
|
000-000
|
(наименование органа, учреждения)
|
|
Дата выдачи
|
«
|
14
|
»
|
|
февраля
|
|
2000
|
г.
|
|
C видетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте выдать на руки Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)
|
подпись
|
Дата
|
«
|
18
|
»
|
апреля
|
|
2011
|
г.
|
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение подпись
Документ, удостоверяющий его личность: вид
|
паспорт
|
серия
|
4600
|
№
|
007007
|
|
выдан
|
ТП Виноградово ОУЫМС России по Московской области в Воскресенском районе
|
Код
|
000-000
|
(наименование органа, учреждения)
|
|
Дата выдачи
|
«
|
21
|
»
|
|
декабря
|
|
2000
|
г.
|
Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
|
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
(подпись и Ф.И.О. должностного лица)
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
Принятое решение
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания № ________________________
| |
