Образец заполнения заявления о выдаче дубликата или копии лицензии
Скачать 38.23 Kb.
|
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ИЛИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
исх. № ____ от «___»_______________201__ Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии* Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Энергетик» Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ООО «Энергетик» Фирменное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Энергетик» Организационно-правовая форма Общество с ограниченной ответственностью Адрес места нахождения 198312, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.18, лит.А ИНН 7812345678, свидетельство серия 78 №001234567, дата 05.02.2002 (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН1027123456789, свидетельство серия 78 №006767535, дата 15.12.2002 адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица МИФНС России № 15 по Санкт- Петербургу 191124, Санкт-Петербург,ул. Красного Текстильщика, дом 10-12, литера "О". (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Индивидуальный предприниматель Ф.И.О., дата рождения Иванов Петр Сидорович, 01.12.1977 Данные документа, удостоверяющего личность паспорт 4004 123456 выдан 567 отделом милиции Центрального района Санкт-Петербурга 01.01.1993 Адрес места жительства 198123, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.43, корп.1, кв.18 ИНН 781234567890, свидетельство серия 78 №001234567, дата 05.02.2002 (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН304712345678910, свидетельство серия 78 №006767535, дата 15.12.2002 адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя МИФНС России № 15 по Санкт- Петербургу 191124, Санкт-Петербург,ул. Красного Текстильщика, дом 10-12, литера "О". (государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Прошу предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) от 30.12.2009 № ВП-19-001123, (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению) выданную Северо-Западным управлением Ростехнадзора (указывается орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности: Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности Основания для предоставления утрата документа (указываются основания согласно статье 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: платежное поручение №123 от 12.08.2015 за выдачу дубликата лицензии - 750 руб. (заполняется при обращении с заявлением о предоставлении дубликата лицензии) Приложение: Документ, подтверждающий факт утраты документа/ Испорченный бланк лицензии (в случае утраты) (в случае порчи) Контактные данные: Почтовый адрес 198312, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.18, лит.А Телефон(812) 123-45-67 факс(812) 123-45-78 Адрес электронной почты energetic@mail.com Способ получения лицензии: V в лицензирующем органе
Доверенность №123 от 30.12.2015 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) __________________ Иванов П.С. «30» октября 2015 г. (подпись) (Ф.И.О.) М.П. *заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» |
Похожие:
 | Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем.... | | Аттестаты выдаются выпускникам не позднее десяти дней после даты издания приказа об отчислении выпускников |
 | О выдаче удостоверения частного охранника (продлении срока действия, выдаче дубликата, внесении изменений в удостоверение) | | О выдаче удостоверения частного охранника (продлении срока действия, выдаче дубликата, внесении изменений в удостоверение) |
| О выдаче удостоверения частного охранника (продлении срока действия, выдаче дубликата, внесении изменений в удостоверение) | | Образец заполнения заявления на выдачу дубликата свидетельства о регистрации самоходных машин или прицепов для юридического лица |
| | Решение о выдаче дубликата лицензии принимается в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня приема надлежащим образом оформленного... | |
| Гпк рф, ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 02. 10. 2007 n 229-фз "Об исполнительном производстве" | | Книга для учета и записи выданных аттестатов прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью образовательного учреждения... |