И. о. генерального директора КГКУ «ЦБУРПОО»
А.Г. Комаричеву
от Иванова Ивана Ивановича
(фамилия, имя, отчество родителя (законного
представителя)
зарегистрированного по адресу г. Хабаровск
ул. Антенная, 19 кв. 44
(адрес места жительства)
Серия 08 11 № 765898, дата выдачи 16.02.2012г.
(№ паспорта, кем и когда выдан)
ОУФМС России по Хабаровскому краю
в Северном округе г. Хабаровска
ООО «Связной» - менеджер
(место работы, должность)
+7-914-333-99-88
(номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ № __ не заполнять __от ____ не заполнять ____
о предоставлении частичного возмещения стоимости путевки
Прошу предоставить частичное возмещение за приобретенную путевку на 3 смену «Фестиваль детского творчества» сроки проведения: 29.07.2016 – 11.08.2016
для моего ребенка Ивановой Марии Ивановны
(фамилия, имя, отчество ребенка)
09.08.2005г.р. I – ДВ № 678765 Отдел ЗАГС администрации г. Хабаровска 10.02.2005г.
(число, месяц, год рождения ребенка, №свидетельства о рождении, кем и когда выдано)
Денежные средства частичного возмещения стоимости путевки, прошу перечислить на счет АНО ЦООД «Изумрудный город» (Детский лагерь имени Олега Кошевого)
Даю согласие на получение, обработку и использование моих персональных данных в целях получения частичного возмещения стоимости путевки
Дата __сегодняшнее число___ ______________ Иванов И.И.
(подпись) (расшифровка подписи)
Мною представлены следующие документы:
копия паспорта родителя (или иного законного представителя) ребенка с отметкой о регистрации (место жительства);
копия свидетельства о рождении ребенка;
копии документов, подтверждающих, что гражданин является законным представителем опекаемого, подопечного или приемного ребенка ______________________________ ________________________________________________________________________________
оригинал счета, выданного загородным оздоровительным лагерем или собственником загородного оздоровительного лагеря, на оплату стоимости путевки № не заполнять от сегодняшнее число
Дата __ сегодняшнее число ______ ______________ Иванов И.И.
(подпись) (расшифровка подписи) |
