Иванова Ивана Ивановича
Скачать 41.02 Kb.
|
ГКУ СЗ «Центр социальной работы г. Петрозаводска»от_____Иванова Ивана Ивановича__________________ В базе АСП сверено _____________________ ________________________________________________ подпись специалиста ________________________________________________ дата рождения_____00,00,0000,______________________ адрес регистрации ___ул. 8 Марта д,00.кв.00___________ _________________________________________ адрес фактического проживания ___тот же____________ тел.____00-00-00__________________________________ паспорт серии __0000__ №___000000_________________ выдан «_00__»___августа 0000 г.___________________ кем _УВД г.Петрозаводск___________________________ ЗАЯВЛЕНИЕПрошу предоставить мне меры социальной поддержки в форме (выбрать нужное):  V денежной компенсации расходов на приобретение топлива и его доставку; V дополнительной денежной компенсации фактических расходов на приобретение топлива и его доставку в размере 50% как ______________________________ (категория). Денежные средства прошу перечислить:  в банк (расчетный счет, № карты)______________________ V на почтовое отделение №_________0000___________(указать нужное) К заявлению прилагаю:   V копию паспорта; V копию документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки; V копию платежного документа, подтверждающего факт приобретения твердого топлива и его доставки;V справку о количестве печей (копию технического паспорта); V справку о регистрации (копию домовой книги);V копию расчетного счета; V согласие. Я проинформирован (а) о том, что лицам, имеющим одновременно право на получение одной и той же меры социальной поддержки по нескольким, предусмотренным законодательством основаниям, мера социальной поддержки предоставляется по одному из оснований по моему выбору. За достоверность сведений о количестве печей, иных представленных сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством. Дата__00.00.0000____ Подпись заявителя ____Иванов________ О сумме и сроках рассмотрения моего заявления ознакомлен ______Иванов_________ подпись заявителя Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление принято и зарегистрировано в журнале № __________________ Дата ______________ ________________________________ подпись специалиста СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, _____Иванов Иван Иванович_____________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный (-ая) по адресу: ____ул. 8 Марта д.00 кв.00___________________ (адрес места жительства/пребывания) Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации серия:_00 00 номер _0000000______ выдан «_00_»_00_0000 г. ____УВД.г..Петрозаводска___________________ (кем выдан), действующий в своих интересах/ в интересах _____________________________________ (нужное подчеркнуть) в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие оператору – ГКУ СЗ «Центр социальной работы г. Петрозаводска» (юридический адрес: 185035, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6) на обработку моих персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия, и иных нормативно-правовых актов, направленных на оказание мер социальной поддержки граждан, подготовке документов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и начисления оплаты льгот и субсидий, обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, разработки, создания и ведения автоматизированной системы по оказанию адресной социальной помощи, передачу информации в организации и предприятия города, для начисления оплаты льгот и субсидий, и иных целей, связанных с деятельностью учреждения. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами. Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором. ____Иванов________________________ «_15__»__марта_________2013_г. (ФИО, подпись) |
Похожие:
 | ХХ. Данный исполнительный лист, а также заявление Иванова Ивана Ивановича о возбуждении исполнительного производства были направлены... | | |
|  | От Иванова Ивана Ивановича, проживающего по адресу: 170042, г. Тверь, ул. Грушевая, д. 7,кв. 75 | |
| | ||
| Прошу произвести перерасчет за услуги водоснабжения/ водоотведения по приборам учета | | Паспорт серия 0300 №123654, выдан 26. 08. 2010 г. Павловским ровд краснодарского края |
| В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Иванова Ивана Ивановича | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Иванова Ивана Ивановича |