Название населенного пункта Дата составления доверенности
Скачать 14.38 Kb.
|
| ДОВЕРЕННОСТЬ __________________________ ___________________________________ Название населенного пункта Дата составления доверенности Я______________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество - полностью, без сокращений _________________________________________________________________________________________ Указывается дата рождения _________________________________________________________________________________________ Указываются, наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты: серия, номер, дата выдачи и кем выдан _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Доверяю _________________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество - полностью, без сокращений ________________________________________________________________________________________ Указывается дата рождения ________________________________________________________________________________________ Указываются, наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты: серия, номер, дата выдачи и кем выдан _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Представлять мои интересы в страховой компании ООО «СК «Медика-Томск» по вопросам связанным с получением/ заменой полиса обязательного медицинского страхования единого образца, а также по вопросам выбора страховой медицинской организации, для чего предоставляю право ____________________________________предоставлять все необходимые данные Ф.И.О. сокращенно заполнить и подписать заявление о выборе/замене страховой медицинской организации и выдаче/замене/переоформлении полиса обязательного медицинского страхования, получить полис обязательного медицинского страхования, расписываться и совершать все необходимые формальные и юридические действия, связанные с выполнением настоящего поручения. _________________________________________________________________________________________ Доверитель ФИО полностью, без сокращений, подпись, дата. |
Похожие:
 | Распоряжением Правительства Хабаровского края от 09 августа 2013 г. №569-рп "О введении режима чрезвычайной ситуации на территории... |  | ... |
| Полное название образовательного учреждения (с указанием региона и населенного пункта): Краснодарский краевой базовый медицинский... | | Дата поступления, дата окончания, Название учебного заведения, факультет, специальность |
| | ||
| | ||
| |