3
Приложение № 1
к приказу ФМС России
от «28» июля 2014 г. № 450
ФОРМА
уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
В Управление ФМС по Санкт-Петербургу
(наименование территориального органа
и Ленинградской области
ФМС России или его структурного подразделения)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
Я, __ Иванов Иван Иванович, 01.01.1990, Санкт-Петербург _________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
сообщаю о себе следующие сведения:
1) место жительства _____198000, Санкт-Петербург, Дворцовая пл, д. 1, кв. 2_________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,
_____________________________________________________________________________________________________________;
в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации ________ паспорт 31 №123456____________________
(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)
__выдан ТП №11 отдела ФМС С-Петербурга и Лен области в Адмиралтейском районе 01.01.2010_______;
3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве1
___гражданство Турецкой республики, удостоверние личности АС 01 № 111998 выдано 01.01.2010 ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________;
4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве____ регистрация брака , 01.01.2010 _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________;
5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа _______нет________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________;
6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)__________нет ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________.
Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
___ Иванов Иван Иванович ___________________
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
________________________________________________
имеющий (ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации паспорт 31 №123456
(вид документа,
_ выдан ТП №11 отдела ФМС С-Петербурга и Лен области _
серия, номер, дата и кем выдан)
_ в Адмиралтейском районе С-Петербурга 01.01.2010______,
подал (а) в _ Управление ФМС по Санкт-Петербургу ____
(наименование территориального органа ФМС России
__ и Лен области_________________________________
или его структурного подразделения)
уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял
(должность, фамилия, инициалы
уполномоченного должностного лица территориального органа
ФМС России или его структурного подразделения
.
или работника организации федеральной почтовой связи)
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(отметка органа, принявшего уведомление)
|
|
|
(подпись должностного лица, принявшего уведомление)
|
Оборотная сторона
К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,
на_3__ л.
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
-
|
|
|
(подпись гражданина
Российской Федерации)
|
|
(инициалы, фамилия
гражданина Российской Федерации)
|
Уведомление принял
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
.
территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)
-
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(отметка органа,
принявшего уведомление)
|
(подпись должностного лица, принявшего уведомление)
| Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил _________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) ____________________________________________________________________________________________. гражданина Российской Федерации) -
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись гражданина Российской Федерации)
| |
