Дата поСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки
|
(21) регистрационный №
|
ВХОДЯЩИЙ №
|
|
(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу
|
(86)
(регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством)
(87)
(номер и дата международной публикации международной заявки)
| АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
Телефон: Факс: E-mail:
| З А Я В Л Е Н И Е о выдаче патента Российской Федерации
на полезную модель
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
|
(54) Название полезной модели
|
(71) ЗаЯвитель (Указывается полное имя или наименование (согласно учредительному документу), место жительство или место нахождения, включая официальное наименование страны и полный почтовый адрес)
Указанное лицо является
государственным заказчиком муниципальным заказчиком,
исполнитель работ____________________________________________________________
( указать наименование)
исполнителем работ по государственному муниципальному контракту,
заказчик работ ______________________________________________________________
( указать наименование)
Контракт от _________________________ № _________________________________________
|
ОГРН
КОД страны по стандарту
ВОИС ST. 3
(если он установлен)
|
(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(назначены) заявителем(заявителями) для ведения дел по получению патента от его(их) имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
|
Является
Патентным(и) поверенным(и)
Иным представителем
Телефон:
|
Фамилия, имя, отчество (если оно имеется)
|
Факс:
|
Бланк заявления ПМ лист 1
Адрес:
|
E-mail:
|
Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
|
Регистрационный (е)
номер (а) патентного(ых)
поверенного(ых)
|
(72) Автор (указывается полное имя)
|
Полный почтовый адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST. 3
|
|
|
Я __________________________________________________________________________________________
(полное имя)
прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о заявке о выдаче патента.
Подпись автора
|
ПереЧень прилагаемых документов:
|
Кол-во л. в 1 экз.
|
Кол-во экз.
|
описание полезной модели
|
|
|
формула полезной модели
|
|
|
чертеж(и) и иные материалы
|
|
|
реферат
|
|
| документ об уплате патентной пошлины (указать)
|
|
|
документ, подтверждающий наличие оснований
для освобождения от уплаты патентной пошлины
для уменьшения размера патентной пошлины
для отсрочки уплаты патентной пошлины
|
|
|
копия первой заявки
(при испрашивании конвенционного приоритета)
|
|
|
перевод заявки на русский язык
|
|
|
доверенность
|
|
|
другой документ (указать)
|
|
|
|
|
|
Бланк заявления ПМ лист 2
Фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом ______________________________________________
(указать)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки) Прошу установить приоритет полезной модели по дате
1 подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности
(п.1 ст.1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс)
2 поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.2 ст. 1381 Кодекса)
3 подачи более ранней заявки (п.3 ст.1381 Кодекса)
(более ранняя заявка считается отозванной на дату подачи настоящей заявки)
4 подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка
| № первой (более ранней, первоначальной) заявки | Дата
испрашиваемого
приоритета
| (33) Код страны подачи
по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного
приоритета)
| 1. |
|
| 2. |
|
| 3. |
|
| | | | ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ:
начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока (п.1 ст. 1396 Кодекса)
|
Подпись
Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)
|
Бланк заявления ПМ лист 3
Административный регламент – 04-04
|
