Фотография
ВИЗОВАЯ АНКЕТА Бланк анкеты выдается бесплатно
1. Фамилия
| Wypełnia organ wydający wizę
| 2. Девичья фамилия/другие прежние фамилии
| Data złożenia wniosku: | 3. Имена
| Przyjmujący wniosek:
| 4. Дата рождения (год-месяц-день)
| 5. Идентификационный номер (если имеется)
|
Dodatkowe dokumenty:
| 6. Место и государство рождения
| Ważny dokument podróży Środki finansowe | 7. Гражданство(а) в настоящее время
| 8. Гражданство при рождении
| Zaproszenie Środek transportu | 9. Пол мужчина женщина
| 10. Семейное положение холост /не замужем женат/замужем
отдельное проживание разведен(а)
вдовец/вдова другое
| Ubezpieczenie Inne:
| 11. Имя отца
| 12. Имя матери
|
|
|
| 13. Вид проездного документа, удостоверяющего личность
Загранпаспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт Проездной документ иностранца
Проездной документ (предусмотренный Женевской конвенцией 1951 г.) Паспорт моряка
Другой проездной документ (указать):
..........................................................................................................................................
| Wiza:
Odmowa
Udzielona
Typ wizy / cel pobytu:
| 14. Номер проездного документа
| 15. Кем выдан | A
B
| 16. Дата выдачи
| 17. Действителен до: | C /..........
D /..........
| 18. Если Вы находитесь не в государстве Вашего происхождения, есть ли у Вас разрешение на возвращение в эту страну?
Нет Да (номер и срок действия) ......................................................................................
| W /..……
| 19. Ваша профессия в настоящее время
|
| 20. Адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся – название и адрес учебного заведения.
|
|
|
| 21. Государство назначения (в случае транзита)
| 22. Тип визы
Транзитная через зону аэропорта
Транзитная
На пребывание краткосрочная
На пребывание долгосрочная
Въездная
| 23. Количество человек, включенных в визу
Один
Более * ............... (сколько)
| Ilość wjazdów:
1 2 wiele Ważna od ........................
do ....................................
| 24. Количество въездов однократный двукратный многократный
| 25. Период пребывания:
запрашиваемая виза на _________ дней
| Ważna na .................. dni
| 26. Другие польские визы (полученные за последние 3 года) и сроки их действия:
| Pieczęć i podpis organu wydającego wizę
| 27. В случае транзита, есть ли у Вас разрешение на въезд в государство назначения? Нет Да, действительно до: кем выдано:
|
| 28. Предыдущие заграничные поездки (за последние 5 лет)
|
|
* В случае запрашиваемой визы для членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя.
29. Цель поездки Туризм Частная Спорт Хозяйственная деятельность Культура Служебная
Работа Учеба Другое (указать):
..........................................................................................................................................
| Wypełnia organ wydający wizę
| |
| 30. Дата въезда | 31. Дата выезда
|
| 32. Пограничный пункт, через который планируется въезд, или трасса транзита | 33. Вид транспорта |
| |
| 34. Сведения о приглашающем лице/фирме в Республике Польша. В других случаях – название гостиницы или временный адрес в Республике Польша: |
| Имя и фамилия/Название | Номер телефона и факса |
| Полный адрес | Адрес e-mail |
| |
| 35. Кто оплачивает Вашу поездку и пребывание в Польше? заявитель физическое приглашающее лицо другой приглашающий субъект
(просьба указать, кто и как это делает, и приложить соответствующие документы) .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................
|
| 36. Средства на покрытие расходов во время пребывания в Польше Наличные Дорожные чеки Кредитные карты Подтверждение оплаты Другоe:
Медицинское страхование/Другие виды страхования. Полис действителен до:
..............................................................................................................................................
|
| |
| **37. Фамилия супруга/и | **38. Девичья фамилия |
| **39. Имя | **40. Дата рождения | **41. Место рождения |
| **42. Дети
Фамилия Имя Дата рождения
1 ............................................................................. ....................................................... .................................
2 ............................................................................. ....................................................... .................................
3 ............................................................................. ....................................................... .................................
|
| | | ***43. Чрезвычайные причины, требующие срочного въезда и пребывания на территории Республики Польша |
| ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
|
| |
| 44. Я согласен (-а) с тем, что содержащиеся в данной анкете сведения, касающиеся меня, будут переданы в соответствующие органы Республики Польша и могут быть использованы в необходимом для выдачи визы объеме.
Заявляю, что, насколько мне известно, данные сведения являются полными и точными. Знаю, что сообщение ложной информации, послужит причиной отказа в выдаче визы или повлечет аннулирование выданной уже визы, а также может привести к последствиям уголовного характера, предусмотренным польским законом.
Обязуюсь покинуть территорию Республики Польша до последнего дня действия выданной мне визы.
Я знаю, что наличие визы является только одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Получение визы не означает приобретения права на компенсацию в случае отказа мне органами пограничной службы в праве на въезд на территорию Республики Польша.
|
| 45. Фактический адрес проживания | 46. Номер телефона
|
| 47. Место и дата | 48. Подпись ( в случае несовершеннолетнего подпись законного представителя)
|
|
** Касается членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя и следующих вместе с ним в Республику Польша.
*** Заполняет иностранец, выступающий с просьбой о выдаче визы к коменданту пограничного контрольного пункта пограничной службы – в соответствии со ст. 47 абз.1 закона от 13 июня 2003 г. об иностранцах
Инструкция по заполнению ВИЗОВОЙ АНКЕТЫ
Перед заполнением анкеты следует ознакомиться с нижеследующим. Сообщение ложных сведений может послужить основанием для отказа в выдаче визы или во въезде на территорию РП – внимательно прочитайте пукт 44 визовой анкеты. Решение о выдаче или об отказе в выдаче визы является окончательным и обжалованию не подлежит.
Каждое лицо, ходатайствующее о визе и имеющее свой паспорт, заполняет отдельную визовую анкету. Анкета должна быть лично подписана заявителем (за несовершеннолетнего подписывается его законный представитель). Дети и члены семьи, вписанные в паспорт, отдельные анкеты не заполняют. Анкета заполняется на печатной машинке/компьютере или от руки печатными латинскими буквами, исправления не допускаются. НЕПРАВИЛЬНО ЗАПОЛНЕННАЯ АНКЕТА НЕ ПРИНИМАЕТСЯ. На анкету следует наклеить 1 актуальную фотографию заявителя (черно-белую или цветную, размером 3,5 х 4,5). Необходимо приложить ксерокопию заграничного паспорта (страница с фотографией). Заполнение всех пунктов обязательно. В нижеперечисленных пунктах укажите:
п.п. 11, 12 – также имена умерших родителей;
п. 19 – кем работаете в настоящее время;
п. 20 – место работы (полное название, почтовый адрес и телефон);
п.п. 34, 45, 46 – полные адреса, телефоны с кодами городов;
п. 47 – город, в котором ходатайствуете о выдаче визы.
Виза на пребывание дает право на въезд и пребывание в РП на срок, указанный в визе.
В случае необходимости пребывания в РП свыше срока, указанного в визе, необходимо обратиться в Управление Воеводства по месту пребывания (только для краткосрочных виз с периодом пребывания менее 90 дней). |