На бланке предприятия (при наличии)
ЗАЯВКА
На участие фонда инновационных проектов фонда «Синпекс» в реализации инвестиционного проекта
Настоящим ____________________________________________________________
(полное наименование инициатора проекта)
в лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени инициатора проекта)
действующего(-ей) на основании _______________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, на основании которого действует должностное лицо)
заявляет о своем предложении Фонду принять участие в софинансировании инвестиционного проекта.
1. Общие сведения об инициаторе проекта:
Полное наименование предприятия:__________________________________________
Организационно-правовая форма: ____________________________________________
Основные вид (ы) деятельности (не более 3-х):_____________________________
Отрасль: _____________________________________________________________________
Продукция, услуги, технология: __________________________________________________
Длительность осуществления основной деятельности:______________________
Форма собственности - частная, государственная, смешанная:___________
Свидетельство о регистрации (номер, кем выдан, дата выдачи): _____________________________________________________________________________
ОГРН______________________ ИНН_________________ КПП______________________
Адрес местонахождения (юридический адрес):_____________________________
Фактический (почтовый) адрес: _______________________________________________
Телефоны ________________________ Факс ______________________________
E–mail __________________ Сайт в Интернете _____________________________
Финансово-экономические показатели деятельности предприятия за последние 3 года:
Показатель
|
2016
|
2017
|
2018
|
Годовой оборот (тыс. руб.)
|
|
|
|
Остаточная стоимость основных средств по балансу (тыс. руб.)
|
|
|
|
Фактическая численность персонала (чел.)
|
|
|
|
Руководство предприятия и контактная информация:
Должность
|
Ф.И.О.
|
Контактный телефон, эл.почта
|
Руководитель (название должности)
|
|
|
Гл. бухгалтер или финансовый директор
|
|
|
Руководитель проекта
|
|
|
2. Краткая информация о предлагаемом проекте:
Информация об Инвестиционном проекте предоставляется в формате «pptx» с обязательным отражением следующих сведений:
- краткие сведения о деятельности заявителя;
- описание инвестиционного проекта;
- описание цели инвестиционного проекта;
- описание рынка потребителей продукта реализации инвестиционного проекта;
- описание конкурентов и конкурентных преимуществ предлагаемого к реализации инвестиционного продукта;
- стратегии развития компании с указанием бизнес-модели реализации инвестиционного проекта;
- наличие/отсутствие стратегического инвестора;
- описание управленческой команды (ФИО, возраст, образование, роль в Проекте, опыт участия в проектах других предприятий и т.д.).
3. Экономические показатели Инвестиционного проекта:
-Смета расходов на реализацию Проекта (с расшифровкой по средствам);
- Календарный план выполнения целевых показателей реализации Проекта (KPI);
- Помесячный план денежных потоков (cash-flow) в формате Excel.
Инициатор проекта ___________________________/______________________/ подпись расшифровка подписи
Дата МП
«Заявка» высылается через форму обратной связи на сайте (кнопки «Прикрепить файл» и «Отправить заявку») |
