                         
ОБРАЗЕЦ
ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ о внесении сведений
в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности
Бланк организации- заявителя
от_________ исх.№_____
|
|
В Приокское управление Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
|
Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности
Заявитель:
Юридическое лицо:
Полное наименование Акционерное общество «Галоген»
Сокращенное наименование АО «Галоген»
Фирменное наименование Акционерное общество «Галоген»
Организационно-правовая форма Непубличное акционерное общество
Адрес места нахождения Россия, 301660, Тульская область, г.Новомосковск, ул.Дружбы, 12
ИНН 7115124188
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН 1034272675596, свидетельство серия 71, №005283907 от 14.09.2002, Межрайонная инспекция МНС России по работе с крупнейшими налогоплательщиками Тульской области. (Россия, 301660, Тульская область, г. Новомосковск, ул. Комсомольская, д.32)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (если имеются): не имеются
Почтовый адрес Россия, 301660, Тульская область, г. Новомосковск, ул. Дружбы, д.12
Телефон (48762) 2-45-86 факс (48762) 2-45-87
Адрес электронной почты novomoskovsk@galogen.ru
ФИО руководителя юридического лица (лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица) Генеральный директор АО «Галоген» Иванов Иван Иванович
Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности заключение экспертизы промышленной безопасности на
техническое устройство, применяемое на опасном производственном объекте: воздухосборник В-10, зав.№ А207, рег.№ Т-1429, принадлежащий АО «Галоген» (рег.№ ОПО А11-25422-0001, 3 класса опасности).
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)
Краткая характеристика и назначение объекта, в отношении которого проведена экспертиза промышленной безопасности:
Техническое устройство - воздухосборник В-10, зав.№ А207, рег.№ Т-1429, расположено по адресу: Тульская область, г.Новомосковск, ул.Дружбы, 12. Используется для гашения колебаний и выравнивания давления сжатого воздуха, а также создания запаса сжатого воздуха.
(наименование, местонахождение, регистрационный № (в случае если имеется) и назначение объекта, в отношении которого проведена экспертиза промышленной безопасности)
Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности
объект экспертизы соответствует требованиям промышленной безопасности.
Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации 30.03.2017
Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией № 2347-12-ТУ-Х
Срок действия заключения экспертизы промышленной безопасности 02.02.2021
Сведения об экспертной организации:
Полное наименование Публичное акционерное общество «ЭкспертРесурс»
Сокращенное наименование ПАО «ЭР»
Фирменное наименование ПАО «ЭкспертРесурс»
Организационно-правовая форма Публичное акционерное общество
Адрес места нахождения Россия, 300045, г. Тула, ул. Мира, д.26
ИНН 7118236690
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН 1039925502103, свидетельство серия 71, №004528339 от 20.06.2002, Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 10 по Тульской области (300041, г.Тула, Красноармейский проспект, д.48, кор.2)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Почтовый адрес Россия, 300045, г. Тула, ул. Мира, д.26
Телефон (4872) 36-08-19 факс (4872) 36-08-20
Адрес электронной почты Tula@resurs.ru
ФИО руководителя юридического лица (лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица) Генеральный директор Кузнецов Петр Петрович
Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности №00-ДЭ-004567 от 20.05.2004 г.
Эксперт (эксперты), подписавший (подписавшие) заключение экспертизы промышленной безопасности, номер и дата квалификационного удостоверения эксперта (экспертов), область аттестации и категория эксперта (экспертов):
Лазарева Ирина Олеговна, №АЭ.16.029376.025 от 10.10.2016 , Э12 ТУ, категория 2;
Способ получения результата оказания государственной услуги:
почтовым отправлением
в электронной форме
На основании доверенности № 03-45 от 25.06.2016
Технический директор
Петров Петр Петрович «04» апреля 2017
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П. |
