                       
ОБРАЗЕЦ
ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ о внесении сведений
в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности
Бланк организации- заявителя
от_________ исх.№_____
|
|
В Приокское управление Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
|
Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности
Заявитель:
Индивидуальный предприниматель:
ФИО, дата рождения Иванов Иван Иванович, 14.09.1970
Данные документа, удостоверяющего личность Паспорт серия 7002 № 003322
выдан 15.04.2001 г. Петровским отделением милиции Соколовского РОВД Тамбовской области
Адрес места жительства 248016, Калужская область, г.Обнинск, ул.Московская, 12, кв.45
ИНН 000000000000
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРНИП 000000000000000, свидетельство серия 00, №000000000 от 09.04.2003, Межрайонная инспекция МНС России по работе с крупнейшими налогоплательщиками Калужской области. (Россия, 248016, Калужская область, г. Обнинск, ул. Комсомольская, д.32)
(государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя,, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Почтовый адрес 248016, Калужская область, г.Обнинск, ул.Московская, 12, кв.45
Телефон (48439) 2-45-86 факс (48439) 2-45-87
Адрес электронной почты ivanov@yandex.ru
Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности заключение экспертизы промышленной безопасности на
техническое устройство – автомобильный подъемник АП-18-07, зав.№ А303, рег.№ Т-1429, грузоподъемностью 250 кг, принадлежащий ИП Иванов И.И. (рег.№ ОПО А11-25422-0001, 3 класса опасности).
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)
Краткая характеристика и назначение объекта, в отношении которого проведена экспертиза промышленной безопасности:
Техническое устройство – автомобильный подъемник установлен по адресу: г.Калуга, ул. Металлистов, 3 и используется для перемещения грузов на складе.
(наименование, местонахождение, регистрационный № (в случае если имеется) и назначение объекта, в отношении которого проведена экспертиза промышленной безопасности)
Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности
объект экспертизы соответствует требованиям промышленной безопасности.
Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации 30.03.2017
Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией № 2347-12-ТУ-Х
Срок действия заключения экспертизы промышленной безопасности 02.02.2021
Сведения об экспертной организации:
Полное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Кран-эксперт»
Сокращенное наименование ООО «Кран-эксперт»
Фирменное наименование ООО «Кран-эксперт»
Организационно-правовая форма Общество с ограниченной ответственностью
Адрес места нахождения Россия, 300045, г. Тула, ул. Мира, д.26
ИНН 7118236690
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН 1039925502103, свидетельство серия 71, №004528339 от 20.06.2002, Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 10 по Тульской области (300041, г.Тула, Красноармейский проспект, д.48, кор.2)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Почтовый адрес Россия, 300045, г. Тула, ул. Мира, д.26
Телефон (4872) 36-08-19 факс (4872) 36-08-20
Адрес электронной почты Tula@resurs.ru
ФИО руководителя юридического лица (лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица) Генеральный директор Кузнецов Петр Петрович
Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности №00-ДЭ-004567 от 20.05.2004 г.
Эксперт (эксперты), подписавший (подписавшие) заключение экспертизы промышленной безопасности, номер и дата квалификационного удостоверения эксперта (экспертов), область аттестации и категория эксперта (экспертов):
Лазарев Олег Игоревич, №АЭ.16.029376.025 от 10.10.2016 , Э14.4 ТУ, категория 3;
Способ получения результата оказания государственной услуги:
почтовым отправлением
в электронной форме
Иванов Иван Иванович «04» апреля 2017
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П. |
