Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, n 28, ст. 2898), статьей 2 Федерального
Скачать 0.54 Mb.
|
1 2
| В соответствии со статьями 5.2.11 и 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение приказываю: 1. Утвердить: 1.1. Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение (Приложение N 1). 1.2. Форму N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 2). 1.3. Форму N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 3). 1.4. Форму N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 4). 1.5. Инструкцию по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 5). 1.6. Инструкцию по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 6). 1.7. Инструкцию по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 7). 2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2001 г. N 215 "О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение". 3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову. Министр М.Ю.ЗУРАБОВ Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 ПОРЯДОК МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ I. Порядок медицинского отбора и направления на санаторно-курортное лечение взрослых (кроме больных туберкулезом) 1.1. Настоящий Порядок определяет основные принципы медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение. 1.2. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан, указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание). Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства. 1.3. Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований. В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения. ВК лечебно-профилактического учреждения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача и заявлением больного может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение). 1.4. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах. Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации (далее - СКО) необходимого профиля. 1.5. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04 (далее - справка для получения путевки) (приложение N 2) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного. Гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического учреждения. Срок действия справки для получения путевки 6 месяцев. 1.6. Справка подлежит заполнению лечащим врачом по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной стороне справки. Затемненное поле справки заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения (далее - организационно-методический кабинет) только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг. Справка носит предварительный информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и хранится в течение трех лет. 1.7. Получив путевку, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации, лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 (далее - санаторно-курортная карта) (приложение N 3) установленного образца, подписанную им и заведующим отделением. Затемненное поле санаторно-курортной карты заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг. О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при направлении на долечивание). 1.8. Организационно-методический кабинет осуществляет контроль за своевременным предоставлением санаторно-курортного лечения и ведет учет следующих документов, выданных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг: - количества выданных справок для получения путевки; - количества выданных санаторно-курортных карт; - количества обратных талонов санаторно-курортных карт. 1.9. Лечащие врачи, заведующие отделениями и ВК лечебно-профилактических учреждений должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте: а) клинический анализ крови и анализ мочи; б) электрокардиографическое обследование; в) рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография); г) при заболеваниях органов пищеварения - их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия; д) в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.; е) при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта; ж) справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств; з) при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) - заключение соответствующих специалистов. 1.10. Главные врачи лечебно-профилактических учреждений осуществляют контроль за выполнением настоящего Порядка и организацией медицинского отбора и направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение. II. Порядок медицинского отбора и направления детей на санаторно-курортное лечение 2.1. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные организации осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать: - учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении; - контроль полноты обследования больных перед направлением на санаторно-курортное лечение и качества оформления медицинской документации; - учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности. 2.2. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом и заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения, а детей, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, лечащим врачом и ВК лечебно-профилактического учреждения по месту жительства с оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту требования) и санаторно-курортной карты для детей по форме N 076/у-04 (далее - санаторно-курортная карта для детей) (приложение N 4). В организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения маркируется литерой "Л" и заполняется затемненное поле справки для получения путевки и санаторно-курортной карты для детей только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. 2.3. Направление детей на санаторно-курортное лечение осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых больных. 2.4. Медицинский отбор взрослых больных, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка. При определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего. 2.5. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение. 2.6. При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь следующие документы: - путевку; - санаторно-курортную карту для детей; - полис обязательного медицинского страхования; - анализ на энтеробиоз; - заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи; - справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе. 2.7. По окончании санаторно-курортного лечения на ребенка выдается обратный талон санаторно-курортной карты для представления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, медицинскими рекомендациями. Данная документация выдается на руки родителям или сопровождающему лицу. III. Порядок приема и выписки больных 3.1. По прибытии в СКО больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования. 3.2. После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании. 3.3. При оказании санаторно-курортной помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в соответствии со стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 3.4. По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни. Обратный талон санаторно-курортной карты больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания. 3.5. Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет. 3.6. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность граждан, обусловленную острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на санаторно-курортном лечении, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с действующими нормативными правовыми документами. IV. Порядок выявления и эвакуации больных, которым противопоказано санаторно-курортное лечение 4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным. 4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны руководствоваться утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте или в санатории для него, а также для окружающих. 4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО. Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет: - наличие противопоказаний для лечения; - возможность оставления больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения; - необходимость перевода больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства; - необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов и т.д. 4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления. 4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО. 4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают соответствующие меры. Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 Медицинская документация Форма N 070/у-04 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ (адрес) -----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Справка для получения путевки <*> от "__" ________ 20 года N ____ Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение 1. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество --¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 2. Пол 2.1. Мужской ¦ ¦ 2.2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (отметить нужное символом "V") число месяц год 4. Адрес _______________________________________________________________________ (адрес постоянного места проживания, телефон) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 5. Идентификационный номер в системе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- За- --¬ --¬ пол- 6. Регион проживания ¦ ¦ 7. Ближайший регион ¦ ¦ няет- L-- L-- ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае толь- проживания вблизи границы субъектов) ко для --T-¬ --T-¬ граж- 8. Климат в месте проживания ¦ ¦ ¦ 9. Климатические факторы ¦ ¦ ¦ дан L-+-- в месте проживания L-+-- полу- (код см. (код см. чате- на обороте) на обороте) лей соци- --T-T-¬ аль- 10. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ ных L-+-+-- ус- --¬ луг. 13. Сопровождение <**> ¦ ¦ L-- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения) 11. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 12. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Страховой номер индивидуального лицевого счета 14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________ 15. Диагноз Коды МКБ-10 15.1. Заболевание, для лечения --T-T-T-T-¬ которого направляется ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ в санаторий L-+-+-+-+-- 15.1.1. Связано с заболеваниями или --¬ последствиями травм ¦ ¦ спинного и головного мозга L-- (отметить символом "V", если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) 15.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬ заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности L-+-+-+-+-- 15.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения ___________________________________________________________________________ --------------------------------------+--------------------+-------------------------¬ ¦Общие противопоказания, исключающие¦ 16. Лечащий врач ¦_______________ (подпись)¦ ¦направление на санаторно-курортное¦ ¦ ¦ ¦лечение, отсутствуют ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------+--------------------+-------------------------- 17. Рекомендуемое лечение --¬ --¬ 17.1. Санаторно-курортное ¦ ¦ 17.2. Амбулаторно-курортное ¦ ¦ L-- L-- (отметить "V" рекомендуемый вид лечения) ---------------------------------------------------------------------------¬ ¦18. Предпочтительное место лечения --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ ¦ Местный санаторий ________________________________________¦ ¦ (отметить "V", если предпочтительно ¦ ¦ лечение в местном санатории) ¦ ¦ или ¦ ¦ ________________________________________¦ ¦ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, ¦ ¦ на которых предпочтительно лечение) ¦ ¦ ¦ ¦ (необязательно для заполнения) ¦ ¦--------------------------------------------------------------------------- --¬ --¬ --¬ --¬ Зима ¦ ¦ Весна ¦ ¦ Лето ¦ ¦ Осень ¦ ¦ L-- L-- L-- L-- 19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________ (необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано лечение) 20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ МП (подпись) или председатель ВК (подпись) -------------------------------- <*> Действительна в течении 6 месяцев. <**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам. Для типографии! Формат А4 оборотная сторона 2 ----+---------------------------+---T----------------------------¬ ¦Код¦ Перечень ¦Код¦ Перечень ¦ ¦ ¦климатов в месте проживания¦ ¦ климатических факторов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в месте проживания ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 1 ¦Влажный субтропический ¦ 1 ¦Горный ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 2 ¦Континентальный умеренных¦ 2 ¦Климат полупустынь ¦ ¦ ¦широт ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 3 ¦Морской ¦ 3 ¦Климат пустынь ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 4 ¦Муссонный умеренных широт ¦ 4 ¦Лесной ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 5 ¦Переходный морской-¦ 5 ¦Лесостепной ¦ ¦ ¦континентальный ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 6 ¦Резко континентальный¦ 6 ¦Морской ¦ ¦ ¦умеренный ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 7 ¦Средиземноморский ¦ 7 ¦Предгорный ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 8 ¦Субарктический ¦ 8 ¦Приморский ¦ +---+---------------------------+---+----------------------------+ ¦ 9 ¦Сухой субтропический ¦ 9 ¦Степной ¦ ¦---+---------------------------+---+----------------------------- Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ) ----+------------------------------------------------------------¬ ¦Код¦ Субъект РФ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦01 ¦Республика Адыгея ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦02 ¦Республика Башкортостан ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦03 ¦Республика Бурятия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦04 ¦Республика Алтай ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦05 ¦Республика Дагестан ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦06 ¦Республика Ингушетия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦07 ¦Кабардино-Балкарская Республика ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦08 ¦Республика Калмыкия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦09 ¦Республика Карачаево-Черкессия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦10 ¦Республика Карелия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦11 ¦Республика Коми ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦12 ¦Республика Марий Эл ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦13 ¦Республика Мордовия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦14 ¦Республика Саха (Якутия) ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦15 ¦Республика Северная Осетия - Алания ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦16 ¦Республика Татарстан ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦17 ¦Республика Тыва ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦18 ¦Удмуртская Республика ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦19 ¦Республика Хакасия ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦20 ¦Чеченская Республика ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦21 ¦Чувашская Республика ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦22 ¦Алтайский край ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦23 ¦Краснодарский край ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦24 ¦Красноярский край ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦25 ¦Приморский край ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦26 ¦Ставропольский край ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦27 ¦Хабаровский край ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦28 ¦Амурская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦29 ¦Архангельская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦30 ¦Астраханская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦31 ¦Белгородская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦32 ¦Брянская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦33 ¦Владимирская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦34 ¦Волгоградская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦35 ¦Вологодская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦36 ¦Воронежская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦37 ¦Ивановская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦38 ¦Иркутская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦39 ¦Калининградская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦40 ¦Калужская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦41 ¦Камчатская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦42 ¦Кемеровская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦43 ¦Кировская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦44 ¦Костромская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦45 ¦Курганская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦46 ¦Курская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦47 ¦Ленинградская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦48 ¦Липецкая область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦49 ¦Магаданская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦50 ¦Московская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦51 ¦Мурманская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦52 ¦Нижегородская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦53 ¦Новгородская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦54 ¦Новосибирская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦55 ¦Омская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦56 ¦Оренбургская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦57 ¦Орловская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦58 ¦Пензенская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦59 ¦Пермская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦60 ¦Псковская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦61 ¦Ростовская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦62 ¦Рязанская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦63 ¦Самарская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦64 ¦Саратовская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦65 ¦Сахалинская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦66 ¦Свердловская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦67 ¦Смоленская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦68 ¦Тамбовская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦69 ¦Тверская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦70 ¦Томская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦71 ¦Тульская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦72 ¦Тюменская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦73 ¦Ульяновская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦74 ¦Челябинская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦75 ¦Читинская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦76 ¦Ярославская область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦77 ¦г. Москва ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦78 ¦г. Санкт-Петербург ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦79 ¦Еврейская автономная (авт.) область ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦80 ¦Агинский Бурятский авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦81 ¦Коми-Пермяцкий авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦82 ¦Корякский авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦83 ¦Ненецкий авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦84 ¦Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦85 ¦Усть-Ордынский Бурятский авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦86 ¦Ханты-Мансийский авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦87 ¦Чукотский авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦88 ¦Эвенкийский авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦89 ¦Ямало-Ненецкий авт. округ ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦---+------------------------------------------------------------- ----+------------------------------------------------------------¬ ¦Код¦ Перечень категорий граждан, имеющих право на получение ¦ ¦ ¦ набора социальных услуг ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦01 ¦Инвалиды войны ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦02 ¦Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦03 ¦Ветераны боевых действий ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦04 ¦Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских¦ ¦ ¦частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по¦ ¦ ¦3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦награжденные орденами или медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦указанный период ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦05 ¦Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦06 ¦Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,¦ ¦ ¦на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских¦ ¦ ¦баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых¦ ¦ ¦границ действующих фронтов, операционных зон действующих¦ ¦ ¦фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных¦ ¦ ¦дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,¦ ¦ ¦интернированных в начале ВОВ в портах других государств ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦07 ¦Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников¦ ¦ ¦ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ¦ ¦ ¦лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и¦ ¦ ¦аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших¦ ¦ ¦работников госпиталей и больниц города Ленинграда ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦08 ¦Инвалиды ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦09 ¦Дети-инвалиды ¦ ¦---+------------------------------------------------------------- Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 Медицинская документация Форма N 072/у-04 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ ____________________________________ (адрес) -----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Санаторно-курортная карта N ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество --¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или --T-T-T-T-T-¬ (адрес постоянного места амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживания, телефон) L-+-+-+-+-+-- _________________________________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ _________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Запол- --T-T-¬ няется 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ только L-+-+-- для --¬ граж- 11. Сопровождение <*> ¦ ¦ дан L-- полу- (отметить символом "V" чате- при необходимости сопровождения) лей соци- 9. Документ, удостоверяющий аль- право на получение набора ных социальных услуг услуг. --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- лицевого счета) 12. Место работы, учебы ________________________________________________________ 13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________ -------------------------------- <*> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени. Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Больной _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ _________________________________________ 3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес) L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 4.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬ направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-- 4.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬ заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности L-+-+-+-+-- 4.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Диагноз при выписке из санатория: 5.1. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬ заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности L-+-+-+-+-- 5.2. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16. Диагноз: Коды МКБ-10 16.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬ направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-- 16.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬ заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности L-+-+-+-+-- 16.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 18. Лечение 18.1. санаторно- --¬ 18.2. амбулаторно- --¬ 19. Продолжи- --T-¬ курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней L-- L-- курса L-+-- (отметить нужное символом "V") -----------------¬ 20. Путевка N ¦ ¦ ¦----------------- 21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением (подпись) или председатель ВК ___________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту __________________ санаторно-курортной помощи --¬ --¬ (отметить _______________________________________ 6.1. Да ¦ ¦ 6.2. Нет ¦ ¦ нужное (виды лечения, количество процедур, L-- L-- символом "V") их переносимость) Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ 7. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Результаты лечения: значительное --¬ улучшение --¬ без --¬ ухудшение --¬ улучшение ¦ ¦ ¦ ¦ перемен ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- L-- L-- (отметить нужное символом "V") 9. Наличие обострений, --¬ --¬ потребовавших отмену процедур: 9.1. Да ¦ ¦ 9.2. Нет ¦ ¦ L-- L-- 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно- (подпись) курортной организации ___________ (подпись) МП Для типографии! Формат А4 Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 Медицинская документация Форма N 076/у-04 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ (адрес) ----------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T- Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Санаторно-курортная карта для детей N ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ фамилия имя отчество Данные ребенка заполняются полностью --¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории --T-T-T-T-T-¬ (адрес постоянного места развития (болезни) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживания, телефон) L-+-+-+-+-+-- _________________________________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ _________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- За- пол- --T-T-¬ няет- 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ ся L-+-+-- толь- --¬ ко 11. Сопровождение <*> ¦ ¦ для L-- граж- (отметить символом "V" дан при необходимости сопровождения) полу- ча- телей 9. Документ, удостоверяющий соци- право на получение набора аль- социальных услуг ных --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦ луг. L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- лицевого счета 12. Образовательное учреждение _________________________________________________ 13. Место работы родителей _____________________________________________________ 14. Анамнез ____________________________________________________________________ (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам. Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Ребенок _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- _________________________________________ --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ _________________________________________ 3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес) L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10 4.1. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬ заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности L-+-+-+-+-- 4.2. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- соответствие рекомендованному 5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной _____________________________________ помощи _____________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) --¬ --¬ (отметить _____________________________________ 5.1. Да ¦ ¦ 5.2. Нет ¦ ¦ нужное L-- L-- символом "V") Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _________________________________________ оборотная сторона 2 15. Наследственность ___________________________________________________________ 16. Профилактические прививки __________________________________________________ (указать даты) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________ (с какого возраста болен, особенности и ________________________________________________________________________________ характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое ________________________________________________________________________________ лечение (в т.ч. противорецидивное)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ --¬ --¬ --T-¬ 18. Пользовался ли 18.1. Да ¦ ¦ 18.2. Нет ¦ ¦ 18.3. Сколько раз ¦ ¦ ¦ санаторно-курортным L-- L-- L-+-- лечением ранее (отметить нужное символом "V") 19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 22. Диагноз: Коды МКБ-10 22.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬ направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-- 22.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬ заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности L-+-+-+-+-- 22.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 24. Лечение 24.1. санаторно- --¬ 24.2. амбулаторно- --¬ 25. Продолжи- --T-¬ курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней L-- L-- курса L-+-- (отметить нужное символом "V") -----------------¬ 26. Путевка N ¦ ¦ ¦----------------- 27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________ (подпись) или председатель ВК (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ 6. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. Результаты лечения: значительное --¬ улуч- --¬ без --¬ --¬ улучшение ¦ ¦ шение ¦ ¦ пере- ¦ ¦ ухудшение ¦ ¦ L-- L-- мен L-- L-- (отметить нужное символом "V") 8. Наличие обострений, --¬ --¬ (отметить потребовавших отмену процедур: 8.1. Да ¦ ¦ 8.2. Нет ¦ ¦ нужное L-- L-- символом "V") 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________ (подпись) курортной организации (подпись) МП Для типографии! Формат А4 Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 |
1 2
Похожие:
 | Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |  | Постановлением Правительства Российской Федерации n 321 от 30. 06. 2004 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, n... |
| Постановления Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения... | | Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004,... |
| Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... | | Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004,... |
| Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 27, ст. 3359) и пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации... | | В соответствии с Положением о Федеральной службе по тарифам, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30... |
| Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г n 329 "о министерстве финансов... | | Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 31, ст. 3824) и в целях реализации положений главы... |