Скачать 262 Kb.
|
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество. <**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: _Близких родственников, постоянно проживающих за границей не имею или отец - Николаев Иван Петрович, постоянно проживает в Украине по адресу: г. Чернигов, ул. Богдана Хмельницкого, д.3, кв.10, с 1981г. по настоящее время_____________________ или дочь – Иванова Елена Ивановна, в период с 2014 г. по 2015 г. обучалась (наименование учебного заведения) в Англии____________________________________________________ 17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
дополнительных сведений не имею_________________________________________________ 19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. 21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). "__" ____________ 20__ г. Подпись _________________________ Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. М.П. ________________ __________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) "__" _____________ 20__ г. М.П. ________________ ___________________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения) "__" _____________ 20__ г. Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты. |
Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р | |||
«Об утверждении инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне» | Фамилия Конева изменена на Иванова 08. 09. 1984 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |