Анкета

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	Не изменял
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	1956. 25.06., село Краюха, Бабаевский р-н, Вологодская обл., Россия
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	34 5678, Овд Первомайского административного округа г. Мурманска, 31.12.2006
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	Не имею
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)	Брак с Ивановой Марией Сергеевной зарегистрирован 25.02.1973 ЗАГС г. Вологда, Брак с Петушковой Ириной Владимировной расторгнут 18.01.1972, ЗАГС г. Вологда
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Не изменял
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	1975- Вологодский молочный институт, очно, ВУС 23 564, «ветеринар»
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)	Оформлялся УФСБ по Вологодской области в 1976 году по форме № 3
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)	Не ходатайствовал
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	1975- Финляндия, туристический отдых, 1978- Швеция, туристический отдых
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Не были
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	Военнообязанный, рядовой, ОВК Мурманской области по г. Кола

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)^*.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения
07.1970	05.1972	Военнослужащий Вооруженных сил (срочная служба), воинская часть 235	г. Череповец, Вологодская обл.
09.1972	07.1976	Студент Вологодского молочного института	г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие)
09.1974	12.1974	Студент Вологодского молочного института (производственная практика)	с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5
07.1976	09.1976	Отпуск по окончанию Вологодского молочного института	с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3
09.1976	10.1998	Агротехник сельхозобъединения «Красный луч» совхоза «Передовой»	с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5
10.1998	12.1998	Безработный (пребывание на учете в центре занятости),	г. Мурманск, ул. Книповича, д.35
12.1998	по настоящее время	Главный инженер совхоза «Тулома» объединения «Агросельхозкомплекс»	пос. Верхнетуломский, Кольский р-н, Мурманская обл., ул. Шумилова, д.21, оф.6

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети ^**.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***
жена	Иванова Мария Сергеевна (Тихонова)	18.03. 1958., г. Вологда, гражданка России	домохозяйства	г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7, прибыла из г. Вологда в 1998 году
отец	Иванов Иван Петрович	23.12.2025., с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область	Пенсионер	с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5
мать	Иванова Мария Сидоровна (Завьялова)	д. Ручейки, Бабаевский р-н, Вологодская область	Умерла в 2004	Захоронена в с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область,
бывшая жена	Петушкова Ирина Владимировна	16.08. 1956., г. Вологда, гражданка России	Сведений не имею	г. Вологда, ул. Зеленая, д. 5, кв.12
дочь	Джонсон Мария Ивановна (Иванова)	12.05.1978, г. Вологда, гражданка Канады	Сведений не имею	Канада,г. Квебек точных сведений об адресе места жительства не имею, переехала в 2011 году

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: ___имею, дочь - Джонсон Мария Ивановна _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации
1956-1970	село Краюха, Бабаевский р-он, Вологодский р-н, Россия
1970-1972	г. Череповец, Вологодская обл.
1972-1976	г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие)
1974-1974	с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5
1976-1976	с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3
1976-1998	с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5
1998- по наст.время	г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“

”

20

г.

Подпись

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“

”

20

г.

М.П.

(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

“

”

20

г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

*^* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

*^** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.