Анкета (заполняется собственноручно)
Скачать 125.69 Kb.
|
| Заполняется собственноручно. Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. N 667-р (в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р) (форма) АНКЕТА (заполняется собственноручно) 1. Фамилия Иванова Имя Нина Место для фотографии Отчество Петровна ────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────── 2. Если изменяли фамилию, имя│1) Фамилию, имя и отчество не изменяла. или отчество, то укажите их, а│2)Фамилию Петрова изменяла на Иванову в 1980 году также когда, где и по какой│в связи с регистрацией брака. Имя и отчество причине изменяли │не изменяла. ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 3. Число, месяц, год и место│31 декабря 1960 года в селе Малиновка Ключевского рождения (село, деревня, город,│района Воронежской области район, область, край,│ республика, страна) │ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 4. Гражданство (если изменяли,│Гражданка Российской Федерации. Гражданство не то укажите, когда и по какой│изменяла. Гражданства другого государства не имею причине, если имеете│ гражданство другого государства│ - укажите) │ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 5. Образование (когда и какие│Высшее. В 1981 году закончила Челябинский учебные заведения окончили,│политехнический институт, диплом серии номера дипломов) │АБ № 109486. Специальность - приборостроение Направление подготовки или│Квалификация по диплому - инженер. специальность по диплому │ Квалификация по диплому │ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 6. Послевузовское│1) Послевузовского образования не имею. профессиональное образование:│2) Окончила аспирантуру в 2004 году в аспирантура, адъюнктура,│Челябинском государственном университете. докторантура (наименование│ образовательного или научного│1) Ученой степени, ученого звания не имею. учреждения, год окончания) │2) Имею ученую степень кандидата юридических Ученая степень, ученое звание│наук, ученое звание доцент (когда присвоены, номера│ дипломов, аттестатов) │ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 7. Какими иностранными языками│1) Владею английским языком: читаю и могу и языками народов Российской│объясняться. Языками народов Российской Федерации степени (читаете и переводите│не владею со словарем, читаете и можете│ объясняться, владеете свободно)│ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 8. Классный чин федеральной│1) Имею классный чин государственной гражданской гражданской службы,│ службы Российской Федерации «Советник дипломатический ранг, воинское│государственной гражданской службы Российской или специальное звание,│Федерации 1 класса». Присвоен приказом классный чин правоохранительной│Федеральной налоговой службы от 01.09.2014 г. службы, классный чин│ № ВГ-3-15/89. гражданской службы субъекта│ Российской Федерации,│2)Классного чина федеральной гражданской службы, квалификационный разряд│дипломатического ранга, воинского или государственной службы,│специальнгого звания, классного чина квалификационный разряд или│правоохранительной службы, классного чина классный чин муниципальной│гражданской службы субъекта Российской Федерации, службы (кем и когда присвоены) │квалификационного разряда государственной службы, квалификационного разряда или классного чина муниципальной службы не имею. ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 9. Были ли Вы судимы, когда и│Не судима. за что (заполняется при│ поступлении на государственную│ гражданскую службу Российской│ Федерации) │ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────── 10. Допуск к государственной│1) Допуска к государственной тайне не имею. тайне, оформленный за период│2) Имела допуск к государственной тайне, работы, службы, учебы, его│оформленный в период работы и НИИ приборостроения форма, номер и дата (если│формы 3 с 01.09.1982 года имеется) │ ────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────── 11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия Государственных наград иных наград, знаков отличия не имею 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников постоянно проживающих за границей не имею 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) в 2011 году по туристической путевке была в Турции 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание 1) Невоеннообязанная. 2) Военнообязанная, медицинская сестра. 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 394922, г. Воронеж, ул. Ленина, д. 30, кв. 57; Фактически проживаю по тому же адресу. Мобильный телефон: 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ 18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации серии 4617 № 34598 выдан ОВД г. Воронеж 14.01.2003 года 19. Наличие заграничного паспорта не имею 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) 023-333-333-33 21. ИНН (если имеется) 743333333333 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею 23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). "14" января 2016 г. Подпись Иванова Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. "__" _________ 20__ г. _______________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |  | ||
| | ||
| | ||
| | Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р | |
| «Об утверждении инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне» | | Фамилия Конева изменена на Иванова 08. 09. 1984 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака |