Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 № 154
(форма справки)
СПРАВКА
о дорожно-транспортном происшествии
Угловой штамп
|
|
|
|
|
201
|
|
г. в
|
|
|
час.
|
|
|
минут
|
Широта (N):
|
органа внутренних дел
|
|
|
|
|
(должен содержать
|
(место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре)
|
|
Долгота (E):
|
|
полные реквизиты подразделения,
|
|
|
|
включая адрес места расположения)
|
(обстоятельства происшествия, количество участников)
|
Информация о координатах места происшествия (заполняется на основании данных, полученных с использованием навигационной аппаратуры ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS)
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
телефон
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
(место жительства)
|
|
(код)
|
|
(номер)
|
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения:
|
|
да
|
|
нет
|
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:
|
|
да
|
|
нет
|
Водительское удостоверение или временное разрешение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
D
|
E
|
серия
|
|
номер
|
категория (ненужное зачеркнуть)
|
|
Протокол об административном правонарушении
|
|
Определение о возбуждении дела об административном правонарушении
|
|
Постановление по делу об административном правонарушении
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
|
(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)
(наименование страховой организации, оформившей страховой полис)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:
|
|
государственный регистрационный знак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(марка, модель)
Принадлежит:
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)
В результате ДТП повреждено:
(фамилия, имя, отчество)
|
телефон
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
(место жительства)
|
|
(код)
|
|
(номер)
|
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения:
|
|
да
|
|
нет
|
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:
|
|
да
|
|
нет
|
Водительское удостоверение или временное разрешение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
D
|
E
|
серия
|
|
номер
|
категория (ненужное зачеркнуть)
|
|
Протокол об административном правонарушении
|
|
Определение о возбуждении дела об административном правонарушении
|
|
Постановление по делу об административном правонарушении
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
|
(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)
(наименование страховой организации, оформившей страховой полис)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:
|
|
государственный регистрационный знак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(марка, модель)
Принадлежит:
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)
В результате ДТП повреждено:
Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на
|
|
л.
|
(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)
|
