Были ли у Вас операции на сердце и головном мозге?
Скачать 25.83 Kb.
|
| Анкета пациента (заполняется пациентом или, при необходимости, лечащим врачом) Фамилия Имя Отчество Полная дата рождения Вес кг. Укажите, пожалуйста: Были ли у Вас операции на сердце и головном мозге? Да [ ] Нет[ ] Вас когда-либо ранили посторонним металлическим телом (например, пулей, осколком и т.д.?) Да [ ] Нет[ ] У Вас когда-либо были ранение глаза металлическим объектом (металлическим осколком, стружкой, инородным телом и т.д.)? Да [ ] Нет[ ] Была ли у Вас когда-либо реакция на внутривенное введение контрастных веществ при МРТ или РКТ-исследованиях, другие аллергические реакции? Да [ ] Нет[ ] Беременны ли Вы, подозреваете беременность? .... Да [ ] Нет[ ] Испытывали ли Вы когда-либо клаустрофобию (боязнь замкнутого пространства)? Да [ ] Нет[ ] Случались ли у Вас спонтанные судорожные припадки или приступы эпилепсии? Да [ ] Нет[ ] Укажите, есть ли у Вас что-либо из перечисленного: Сердечные водители ритма (кардиостимуляторы), а также любой другой тип электронного, механического или магнитного имплантанта Да [ ] Нет[ ] Клипсы на сосудах? Любой тип внутрисосудистых фильтров, сеток и т.д.? Да [ ] Нет[ ] Протез сердечного клапана, глазной протез, искусственная конечность или сустав? Да [ ] Нет[ ] Съемные зубные протезы, слуховой аппарат? Да [ ] Нет[ ] Любой имплантированный ортопедический объект (например, штифт, шуруп, клипса, пластинка, проволока и т.д.)? Да [ ] Нет[ ] Вам придется удалить макияж с глаз, снять протезы, вынуть заколки, снять серьги или клипсы, ожерелье, часы, слуховой аппарат и очки, из карманов вынуть все металлические предметы и магнитные карточки. Во время исследования (15-40 мин) необходимо сохранять полную неподвижность. Я подтверждаю, что приведенная выше информация верна. Я прочел(-а) и понял(-а) содержание всей этой формы, имел(-а) возможность задать вопросы, и согласен(-а) на исследование. Подпись пациента ________________ Подпись лечащего врача Дата заполнения анкеты _______________ Обратная сторона анкеты пациента. Абсолютные противопоказания для выполнения МРТ
Относительные противопоказания для выполнения МРТ
|
Похожие:
 | Если вы неженаты, то, возможно, главный вопрос, который вы задаете: как найти спутника, приготовленного для вас Богом? Верите ли... |  | ... |
| Управление культуры и архивного дела Тамбовской области, в соответствии с планом работы, с 20 июля по 30 сентября 2015 года проводит... | | Управление культуры и архивного дела Тамбовской области, в соответствии с планом работы, с 20 июля по 30 сентября 2015 года проводит... |
| Кто-то не может иметь своих детей, у кого-то доброе сердце Если о том, чтобы принять ребёнка на воспитание, задумались и вы, не действуйте... | | Тема 3 Виды внешнеторговых операций. Процедура и техника подготовки внешнеторговой операции 72 |
| Родина и Отчизна. В день 8 марта, в этот весенний праздничный день, желаем Вам, дорогие женщины, чтобы все у вас всегда ладилось,... | | Во время осуществления депозитной операции выполняются такие операции: открытия и регистрация депозитного счета, привлечения денежных... |
| Через депозитарий Вы можете осуществлять все возможные операции с векселями Сбербанка России | | Авторизация – разрешение, предоставляемое Банком для проведения операции с использованием Банковской карты или ее реквизитов и подтверждающее... |