Приложение №1
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
|
Место
для
фотографии
|
1.
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
|
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Адрес
организации
(в т.ч. за границей)
|
поступ ления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
18. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
21. ИНН (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
|
Приложение №2
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)
-
Фамилия Иванова
Имя Нина Отчество Петровна
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
1) Фамилию, имя и отчество не изменяла;
2) Фамилию Петрова изменила на Соколову 1980 году в связи с регистрацией брака. Фамилию Соколова изменила на Петрову в 1982 году в связи с расторжением брака. Фамилию Петрова изменила на Иванову в 1982 году в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла.
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
31 декабря 1960 года в селе Малиновка Ключевского района Воронежской области
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
1) Гражданин Российской Федерации;
2) В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
|
1) Высшее: в 1981 году закончила Челябинский политехнический институт, диплом серии АВ № 109486;
2) Высшее: в 2001 году закончила Челябинский государственный университет, диплом серии ВН № 106829
|
Направление подготовки или специальность по диплому
|
1) приборостроение;
2) юриспруденция
|
Квалификация по диплому
|
1 ) инженер;
2) юрист
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
|
1) Послевузовского образования не имею;
2) Окончила аспирантуру в 2004 году в Челябинском государственном университете
|
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
1) Ученой степени, ученого звания не имею;
2) Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
1) Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею;
2) Иностранными языками не владею. Свободно владею казахским языком
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
|
1) Имею классный чин государственного служащего федеральной государственной службы: «Советник налоговой службы Российской Федерации» III ранга, присвоенный приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 01.09.2002 № БГ-3-15/89;
2) Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею
|
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
| Не судима |
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
1) Допуска к государственной тайне не имею;
2) Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.09. 1982 года
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предприниматель-
скую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались
в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации (в т.ч. за границей)
|
поступления
|
ухода
|
09.1981
|
07.1992
|
Инженер научно-исследовательского комплекса
|
Челябинская бласть,
|
|
|
научно-исследовательского института
|
г. Энск, ул. Ленина, 1
|
|
|
приборостроения
|
|
07.1992
|
05.1997
|
Инженер-конструктор станкостроительного
|
Казахская ССР,
|
|
|
завода г. Алма-Ата Казахской ССР
|
г. Алма-Ата
|
01.1998
|
09.1999
|
Государственный налоговый инспектор
|
Челябинская бласть,
|
|
|
Государственная налоговая инспекция по _______
|
_____________район
|
|
|
району Челябинской области
|
ул. 1-го мая, 25
|
09.1999
|
11.2004
|
Старший государственный налоговый инспектор,
|
Челябинская бласть,
|
|
|
главный государственный налоговый инспектор
|
_____________ айон,
|
|
|
Инспекции Министерства Российской Федерации
|
ул. 1-го мая, 25
|
|
|
по налогам и сборам по ________ району
|
|
|
|
Челябинской области
|
|
11.2004
|
Н/время
|
Начальник отдела Межрайонной инспекции
|
Челябинская бласть,
|
|
|
Федеральной налоговой службы № __ по
|
_____________ айон,
|
|
|
Челябинской области
|
ул. 1-го мая, 25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;
Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам».
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе
бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их
прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
Отец
|
Петров
|
10.10.1941
|
Умер в 1999 году
|
похоронен в
|
|
Петр
|
с. Малиновка
|
с. Малиновка
|
Ключевского
|
|
Николаевич
|
Ключевского района
|
района
|
Воронежской
|
|
|
Воронежской области
|
области
|
|
|
|
|
|
|
Мать
|
Петрова
|
01.01.1940
|
Пенсионерка
|
г. Воронеж,
|
|
(Яковлева)
|
с. Малиновка
|
|
ул. Ленина,
|
|
Нина Ивановна
|
Ключевского района
|
|
д.30, кв. 57
|
|
|
Воронежской области
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
Симонова
|
20.06.1968
|
Учитель начальных
|
г. Воронеж,
|
|
(Петрова)
|
с. Малиновка
|
классов средней
|
ул. Ленина,
|
|
Анна
|
Ключевского района
|
школы № 1
|
д.30, кв. 57
|
|
Петровна
|
Воронежской области
|
|
|
|
|
|
|
|
Дочь
|
Беккер
|
08.03.1981
|
Воспитатель
|
г. Челябинск,
|
|
(Соколова)
|
г. Алма-Ата
|
детского сада № 43
|
ул. Мира,
|
|
Елена
|
Казахской ССР
|
|
д. 25, кв.65
|
|
Ивановна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сын
|
Иванов
|
21.08.1986
|
Студент
|
г. Челябинск,
|
|
Николай
|
с. _______________
|
Челябинского
|
ул. ____________
|
|
Игоревич
|
____________ района
|
государственного
|
д. 15, общежитие
|
|
|
Челябинской области
|
университета
|
|
|
|
|
|
|
Муж
|
Иванов
|
03.04.1960
|
Предприниматель
|
Челябинская обл.
|
|
Игорь
|
г. Челябинск
|
|
_________ район
|
|
Сергеевич
|
|
|
с. ______________
|
|
|
|
|
ул. _____________
|
|
|
|
|
д. 1, кв. 16
|
|
|
|
|
|
Бывший
|
Соколов
|
01.01.1955
|
Брак расторгнут в
|
1982 году.
|
муж
|
Иван
|
г. Воронеж
|
Сведений о бывшем
|
муже не имею.
|
|
Андреевич
|
|
Связи с ним не поддер
|
живаю.
|
Других
|
близких родствен
|
ников старше 14 лет
|
не имею.
|
|
|
|
|
«____». «____». 20
_________________
|
___ г.
Подпись
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.
_________________________________________________________
Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) В 1978 году по туристической путевке была в Италии.
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 454_________, Челябинская область, ________________ район, с. _______________, ул. _______________, д. 1, кв. 16. Дата регистрации по указанному адресу «___» _________ 2001
Фактически проживаю по тому же адресу.
Домашний телефон 2-15-15, рабочий 3-55-55
18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации 7402 544206 ОВД __________________района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004
19. Наличие заграничного паспорта не имею
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01
21. ИНН (если имеется) 743025846552
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«____» ___________ 20 ___ г. Подпись _________________
М.П.
|
Фотография и данные трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе
|
«____» ___________ 20 ___ г. ________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы) |
