Скачать 136.28 Kb.
|
Схема обследования стоматологического пациента I. Общие сведения (паспортные данные) - 1. Фамилия, имя, отчество пациента 2. Возраст, год рождения 3. Пол 4. Место работы 5. Занимаемая должность 6. Домашний адрес 7. Дата обращения в клинику II. Расспрос: 1. Жалобы 1) Основные жалобы - жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома: - боль самопроизвольная или от какого-либо раздражителя; - интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая); - локализация боли; - причина появления либо усиления боли; - длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная); - наличие либо отсутствие ночной боли; - длительность болевых приступов и светлых промежутков; - наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации; - факторы, облегчающие боль; При заболеваниях твердых тканей зубов жалобы могут быть на:
В последнее время часто пациенты предъявляют жалобы на неудовлетворительный внешний вид:
При осложненных формах кариеса могут быть жалобы на:
При заболеваниях пародонта, слизистой оболочки полости рта, могут предъявлять жалобы на:
При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области:
При заболеваниях слюнных желез:
При заболеваниях нервной системы пациенты могут жаловаться на:
При обращении к стоматологу-ортопеду наиболее частые жалобы на:
При заболеваниях ВНЧС:
2) Дополнительные жалобы - данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:
2. Анамнез настоящего заболевания.
2. С чем связывает свое заболевание? 3. Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить, ставился ли диагноз, частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.
3. Анамнез жизни больного. Цель данного этапа обследования заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями. Для ускорения процесса сбора анамнеза и возложения ответственности на пациента за изложенную им информацию пациент может заполнять анкету, включающую вопросы анамнеза жизни, письменно, заверяя подписью. 1. Место рождения. 2. Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.). 3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков. 4. Бытовые условия в настоящий момент. 5. Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам). 6. Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки 7. Перенесенные ранее заболевания, травмы и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в стоматологическую клинику с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите, ВИЧ-инфекции. 9. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.
Следует ознакомиться с документацией по поводу ранее проведённых обследований (выписки из амбулаторных карт, историй болезни, результаты лабораторных и других методов исследования, рентгенограммы, заключения консультантов). III. Осмотр. 1. Внешний осмотр - при внешнем осмотре обращают внимание на: 1) общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); 2) тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник); 3) выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое). 4) поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное). 5) изменение конфигурации лица и челюстно-лицевой области. Симметричность лица может быть нарушена за счёт отёка, инфильтрата или новообразования в мягких тканях. Если при пальпации увеличенные в объёме ткани мягкие, безболезненные, не изменены в цвете и собираются в складку, то отмечают их отёк. Болезненность, изменение цвета, уплотнение мягких тканей, невозможность собрать их в складку свидетельствуют о наличии воспалительного инфильтрата. 6) речь больного (внятная, невнятная) 7) кожные покровы и видимые слизистые оболочки:
8) лимфатические узлы:
9) Пальпация точек Валле (в местах выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов) позволяет определить их болевую, а по показаниям – тактильную и температурную чувствительность. 10) состояние ВНЧС – цвет кожи и наличие отёка над ними, болезненность при пальпации, наличие щелканья, плавность и симметричность движения головок суставов; 11) степень открывания рта, плавность движения, смещение нижней челюсти; 12) состояние красной каймы губ и углов рта:
2. Осмотр полости рта – проводится с помощью стоматологического зеркала, которое держат в левой руке и стоматологического зонда, обратной стороной которого удерживают, отодвигают щеки, губы, язык. 1) Осмотр слизистой оболочки преддверья полости рта: а) осмотр слизистой оболочки щек, губ, альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с вестибулярной стороны: - цвет - увлажненность - наличие патологических элементов
б) глубина преддверия полости рта; Таблица . Оценка глубины преддверия полости рта.
в) состояние уздечек верхней и нижней губы; Таблица . Места прикрепления уздечек в зависимости от их типа.
г) выраженность тяжей слизистой оболочки полости рта. 2) Осмотр слизистой оболочки собственно полости рта: а) осмотр слизистой оболочки твердого, мягкого неба, языка, альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с небной стороны: - цвет - увлажненность - наличие патологических элементов - выраженность сосочков языка. 3) Определение прикуса, скученность зубов, аномалии их расположения, наличие диастем и трем. 4) Осмотр зубов проводят одновременно с зондированием, начиная с правого верхнего третьего моляра (1.8), далее по квадрантам. IV. Зондирование проводят с помощью зонда (переворачивают в обычное рабочее положение), зондируют только в тех случаях, когда недостаточно информации от визуального осмотра. При обследовании зубного ряда определяют: - наличие кариозных полостей, их размер, глубину; - качество краевого прилегания пломб, реставраций; - наличие дефектов твердых тканей зубов; - качество вкладок, коронок
Для зондирования достаточно веса зонда, дополнительных усилий на инструмент прилагать нельзя, скрежетать зондом по зубам и пломбам, не получая при этом никакой информации, запрещается. 5) Определение индекса гигиены полости рта: Наличие зубного налета и (или) зубного камня определяется на всех зубах верхней и нижней челюстей; обследуются все поверхности зуба; исследование можно проводить с помощью стоматологического зонда или с помощью красителей;
значение индекса равняется количеству баллов; для удобства регистрации и дальнейшего проведения обучения гигиене полости рта можно использовать зубную формулу в амбулаторной карте стоматологического больного, отмечая факт наличия зубных отложений точкой над зубом; индекс показывает количество некачественно очищаемых зубов. Оценочные критерии: 0 – хороший уровень гигиены полости рта (консультация гигиениста не требуется); 1–6 – удовлетворительный уровень гигиены полости рта (коррекция методики чистки зубов); 7–12 - неудовлетворительный уровень гигиены полости рта (обучение гигиене полости рта с подбором средств и предметов гигиены полости рта, контроль уровня гигиены); 13 и более - критический уровень гигиены полости рта (обучение гигиене полости рта, подбор средств и предметов гигиены полости рта, контроль уровня гигиены, применение лечебно-профилактических средств, воздействующих на твердые ткани зуба и ткани пародонта). 6) Определение состояния пародонта: - цвет десны: папиллярной, маргинальной, альвеолярной (гиперемия, застойная гиперемия, бледность) - отечность десны - кровоточивость (индекс кровоточивости PBI) - зубной камень (наддесневой, поддесневой) - -глубина пародонтальных карманов – используется специальный пародонтальный пуговчатый градуированный) зонд - оголение корней зубов - наличие экссудата, абсцессов - подвижность зубов – определяется с помощью пинцета. По Д.А. Энтину различают 4 степени патологической подвижности:
IV степень— присоединение вращательных движений зуба вокруг своей оси V. Перкуссия – постукивание по зубу. Paзличaют вepтикaльнyю пepкyccию, кoгдa нaпpaвлeниe yдapoв coвпaдaeт c ocью зyбa. Она применяется для oпpeдeлeния cocтoяния верхушечного периодонта. Гopизoнтaльная перкуссия, кoгдa yдapы имeют бoкoвoe нaпpaвлeниe, пpимeняeтcя для oпpeдeлeния cocтoяния пapoдoнтa. Рyчкoй зoндa пocтyкивaют пo peжyщeмy кpaю или жeвaтeльнoй пoвepxнocти зyбa. Ecли в пepиoдoнтe нeт oчaгa вocпaлeния, пepкyccия бeзбoлeзнeннa (отрицательна). Пpи нaличии вocпaлитeльнoro пpoцecca в пepиoдoнтe oт yдapoв, кoтopыe нe вызывaют нeпpиятныx oщyщeний в здopoвыx зyбax, вoзникaeт бoль (перкуссия болезненна, или положительна). Пpи пpoвeдeнии пepкyccии yдapы дoлжны быть лeгкими и paвнoмepными. Haчинaть пepкyccию cлeдyeт c зaвeдoмo здopoвыx зyбoв, чтoбы нe пpичинить cильнoй бoли и дaть вoзмoжнocть бoльнoмy cpaвнить oщyщeния в здopoвoм и пopaжeннoм зyбe. VI. Пaльпaция - oщyпывaниe – пpимeняeтcя для oпpeдeлeния отёка, oпyxoли, yплoтнeния, пoдвижнocти opгaнoв или ткaни пoлocти pтa. Meтoдикa пaльпaции зaвиcит oт лoкaлизaции и paзмepa oчaгa пopaжeния. B oдниx cлyчaяx ee пpoизвoдят oдним yкaзaтeльным пaльцeм, в дpyгиx cлизиcтyю oбoлoчкy бepyт в cклaдкy двyмя пaльцaми, в тpeтьиx cлyчaяx (пpи пaльпaции ткaнeй щeки) ee пpoизвoдят yкaзaтeльными пaльцaми пpaвoй и лeвoй pyки, пpичeм oдин пaлeц нaxoдитcя cнapyжи, a дpyгoй – co cтopoны пoлocти pтa. Иногда пальпация проводится бимануально: пальцами одной руки со стороны полости рта, одновременно пальцами другой руки – со стороны мягких тканей (например, пальпация протоков слюнных желёз). Пaльпaцию peкoмeндyют нaчинaть c нeпoвpeждeннoгo yчacткa cлизиcтoй oбoлoчки, пocтeпeннo пpиближaяcь к oчaгy пopaжeния. Taким oбpaзoм, бoлee тoчнo oпpeдeляeтcя гpaницa бoлeзнeннocти, yплoтнeния. Пpи oщynывaнuu язв cлизиcтoй oбoлoчки pтa вaжнoe диaгнocтичecкoe знaчeниe имeeт oпpeдeлeниe плoтнocти кpaeв, иx бoлeзнeннocти. Oтcyтcтвиe бoлeзнeннocти пpи пaльпaции язв c плотными кpaями дoлжнo вызвaть пoдoзpeниe нa oзлoкaчecтвлeниe ee или нaличиe cифилитичecкoй язвы. Данные основных методов обследования пациента служат основанием для постановки предварительного диагноза. Для установления окончательного диагноза прибегают к дополнительным методам обследования. |
Изучение темы базируется на системе знаний, умений, полученных студентами при изучении таких тем, как «Анатомо физиологические особенности... | Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента,... | ||
Талон амбулаторного пациента: Поиск. Отобразится форма Талон амбулаторного пациента: поиск, которая дает возможность найти ранее... | Мксб). Ошибки при заполнении медицинской карты стоматологического больного. Медицинская карта стоматологического больного (мксб)... | ||
Правильная организация лабораторного обследования пациента – обязательная составная часть единого процесса оказания качественной... | Целью клинического обследования ребенка является стремление правильно определить диагноз заболевания, что является залогом успешного... | ||
Решение проблем пациента посредством сестринского ухода, мдк. 03 Технология оказания медицинских услуг, Тема: Подготовка пациента... | Программа производственной практики студентов III курса стоматологического факультета | ||
Обследование больного нуждающегося в ортопедическом лечении с целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни,... | Кафедра: хирургический болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |