Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодирования по мкб-10 при материнской смерти
Скачать 328.24 Kb.
|
1 2
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ, ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ, ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА И ЕГО КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ М.А.Пальцев, А.П.Милованов, О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский, Л.П.Королева. ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Материнская смертность является важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребёнка и одним из главных показателей деятельности всей системы здравоохранения в целом. В настоящее время около 10% женщин страдают тяжёлыми заболеваниями, которые делают невозможным наступление беременности или являются противопоказаниями для ее сохранения, т.к. безусловно могут стать причиной тяжёлых (смертельных) осложнений со стороны матери или плода. Значительно чаще встречаются ситуации, когда состояние здоровья женщины, не являясь противопоказанием для сохранения беременности, приводит, однако к развитию ее осложнений и даже смерти. Кроме того, причинами летальных исходов могут быть и ятрогенные патологические процессы и медицинские (врачебные) ошибки. По данным I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (Марокко, 1997) среди 500 тысяч ежегодно погибающих во всех странах женщин от акушерских кровотечений умирает 130 тыс, от сепсиса – 130 тыс, от эклампсии 110 тыс, от последствий абортов – 80 тыс, разрывов матки, эмболии околоплодными водами – 80 тыс, экстрагенитальных заболеваний – 80 тыс. Для эффективного снижения столь высокого уровня материнской смертности важно иметь стандартную интерпретацию ее первоначальных причин в соответствии с действующей Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (в настоящее время, МКБ-10). Всемирной организацией здравоохранения «материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникший причины». Случаи материнской смерти подразделяются на две группы: Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (то есть беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате существовавшей прежде болезни или заболевания, развившегося в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенного физиологическим влиянием беременности. По рекомендации ВОЗ расчёт материнской смертности производится путём умножения количество умерших беременных, рожениц и родильниц на 100.000 и деления полученного производного на количество живорождённых детей. Одной из главных задач патологоанатомической службы является обеспечение достоверности данных о причинах смерти населения, в том числе и материнской, что всецело зависит от единого подхода и точного соблюдения правил формулировки патологоанатомического диагноза, оформления медицинского (врачебного) свидетельства о смерти и кодировки (шифровки) по МКБ-10 основного заболевания (первоначальной причины смерти). Столь же важной представляется и следующая задача, стоящая перед врачами-патологоанатомами – сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов материнской смерти, а также определение категорий и причин их расхождения, то есть контроль за качеством диагностики и лечения женщин. 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ 1.1. В соответствии с п.3 раздела II Приложения «Положения о порядке проведения патологоанатомических вскрытий» приказа МЗ РФ от 29.04.1994 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» все случаи смерти беременных женщин, рожениц и родильниц в стационарах подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию. Каждый случай отказа от патологоанатомического вскрытия в случаях материнской смерти подлежит обсуждению в вышестоящей инстанции. 1.2. В случаях смерти женщины после искусственного криминального или неуточненного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, или при неустановленной личности беременной женщины тело умершей подлежит судебно-медицинскому исследованию. При этом микроскопическое изучение органов для установления диагноза осуществляется высококвалифицированным судебно-медицинским экспертом или врачом-патологоанатомом. 1.3. Все вышеуказанные случаи смерти от непосредственных или косвенных акушерских причин учитываются как материнская смерть. В противоположность этому, беременные женщины, роженицы и родильницы, погибшие от насильственных причин, не включаются в показатель материнской смертности. 1.4. Вскрытия в случаях материнской смерти относятся к самым сложным в прозекторской (патологоанатомической) практике. Они должны производиться только высококвалифицированным специалистом на базе централизованных патологоанатомических отделений (бюро), специализированных патологоанатомических центров по исследованию акушерской патологии. Если невозможно быстро транспортировать тело умершей в такой центр, то вскрытие по полной схеме и взятие кусочков органов осуществляют врач-патологоанатом лечебно-профилактического учреждения, но микроскопическое исследование органов и тканей, составление окончательного патологоанатомического диагноза контролирует выделенный для этого специалист из регионального центра. 2. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ 2.1. Патологоанатомическому вскрытию предшествует детальный анализ врачом-патологоанатомом клинических данных, наркозной карты, описания операций и т.д.. При аутопсии должны присутствовать акушеры-гинекологи, а также иные специалисты (анестезиологи-реаниматологи и т.д.), принимавшие участие в наблюдении и лечении умершей на всех этапах. 2.2. Патологоанатомическое вскрытие проводится в максимально ранние сроки после смерти (до 48 часов), так как в дальнейшем происходят аутолитические изменения органов и становятся невозможными бактериологические и другие исследования. 2.3. Патологоанатомическое вскрытие должно строго соответствовать нормативным документам, в частности, быть максимально полным, с обязательным взвешиванием органов (только линейные размеры органов не информативны). Крайне важно подробное описание кожных покровов, мест пункций вен, выхода дренажей, операционных ран, швов и рубцов, а также наружных половых органов. При вскрытии плевральных полостей, особенно на стороне катетеризации подключичной вены, обязательно проводятся воздушные пробы и проба на воздушную эмболию сердца. Помимо измерения толщины стенок правого и левого желудочков, проводится раздельное взвешивание отделов сердца. Внимательно осматриваются гортань, надгортанник, трахея и пищевод, особенно при указании на трудности интубации. Регистрируются все мелкие надрывы и царапины, а также инородные массы при регургитации. Тщательно простригается легочная артерия и ее крупные ветви вплоть до сегментарных артерий для обнаружения тромбов и тромбоэмболов и связи их с интимой сосудов. Столь же подробно изучается венозная система легких и другие вены, включая вены нижних конечностей и малого таза, на предмет возможных источников тромбоэмболов. При подозрении на послеродовый сепсис, бактериальный шок, ВИЧ-инфицирование и другие инфекционные заболевания и гнойно-воспалительные процессы следует методически правильно осуществить забор крови и кусочков внутренних органов для бактериологического и/или вирусологического исследования. В связи с частыми дефектами инфузионной терапии патологоанатом должен точно измерить объемы жидкостей, особенно крови, во всех полостях тела. Если вскрытие осуществлено в пределах суток после смерти женщины, то целесообразен биохимический анализ крови, выпотных жидкостей, мочи. Особое значение приобретает осмотр органов малого таза и их топографические взаимоотношения с беременной маткой или с ее культей (полнота гемостаза, варикоз сосудов, спайки, гнойные затеки и т.д.). Детали изучения матки представлены ниже (см. раздел 3). Следует также тщательно осмотреть мочевой пузырь, измерить количество в нем мочи, простричь мочеточники для исключения травматических и иных дефектов. 2.4. Важным этапом аутопсии является взятие кусочков для гистологического исследования. Их количество определяет только врач-патологоанатом, проводящий вскрытие. Так, если заподозрена эмболия околоплодными водами или тромбоэмболия легочной артерии, следует взять не менее 8–10 кусочков из разных участков легких, а также кусочки для приготовления замороженных срезов с последующей их окраской на жир. При подозрении на сепсис больше кусочков вырезается из селезенки и региональных лимфатических узлов. Во всех случаях подробно исследуется эндокринная система: аденогипофиз, щитовидная железа, надпочечники, тимус, а также другие органы-мишени: почки, печень и головной мозг. При вырезке сердца обязательно маркируются кусочки, взятые из его разных отделов. Кроме окраски гистологических срезов гематоксилином и эозином, необходимы дополнительные методы, особенно для диагностики эмболии околоплодными водами; несколько кусочков из легких окрашиваются ШИФ-реактивом или толуидиновым синим. 2.5. Гистологические срезы следует заливать бальзамом и закрывать покровными стеклами; не допускается использование полистирола и аналогичных веществ, так как их быстрая кристаллизация исключает возможность последующей экспертной оценки микропрепаратов. В связи с тем, что случаи материнской смерти часто являются предметом разбирательств в органах прокуратуры и судебно-следственных органах, гистологические препараты и блоки должны храниться не менее трех календарных лет после аутопсии. 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МАКРО- И МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ МАТКИ 3.1. Поскольку матка – это ключевой орган для верификации причины материнской смерти, то следует подробно остановиться на особенностях ее изучения в операционном материале (после гистерэктомии) или во время аутопсии. Удаленную матку и трубы желательно исследовать свежими, без фиксации формалином, которая делает матку более жесткой и меняет прижизненную окраску эндометрия. Прежде всего, описывается операционный разрез матки, полнота гемостаза, сохранность стенок. Далее следует продолжить операционный разрез и обнажить всю поверхность эндометрия. 3.2. Врач-патологоанатом обязан найти плацентарную площадку матки. Это сделать легко на свежем макропрепарате. Обычно в области дна, на задней или одной из боковых поверхностей матки выявляется кратерообразное углубление, покрытое темно-красными сгустками крови. При атипичной локализации плацентарная площадка определяется в нижних сегментах матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева. В фиксированной формалином матке найти плацентарное ложе сложнее из-за общего сероватого фона эндометрия. Поэтому в направлении на патогистологическое исследование (форма № 014/у или компьютерная форма лечебно-профилактического учреждения) удаленной матки должна быть указана локализация прикрепления плаценты. Макроскопически (лучше с помощью лупы) оценивается поверхность плацентарного ложа: есть или нет сгустки крови, имеются ли фрагменты плацентарной ткани. Из плацентарного ложа вырезаются две параллельные полоски шириной и глубиной по 0,5 см, проходящие через центр ложа и захватывающие часть окружающего ложе эндометрия; затем эти полоски разрезаются на отдельные фрагменты и обязательно маркируются для того, чтобы при микроскопии можно было различать центральные и периферические участки плацентарного ложа. В дальнейшем, после проводки материала, эти кусочки выкладываются на блоки так, чтобы в микропрепаратах оказалась зона перехода базального эндометрия в прилежащий миометрий. Только при такой строгой ориентации и маркировки микропрепаратов возможна полноценная диагностика степени гестационной перестройки эндометриальных и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий – самого надежного маркера нефропатии и эклампсии. В целом, из плацентарного ложа матки вырезаются 10–15 кусочков; срезы лучше окрашивать гематоксилином и эозином, азокармином по Маллори и комбинированным способом (по Ван Гизону + фукселином на коллагеновые и эластические волокна). Это позволяет более четко определить объем фибриноидного замещения эластомышечных элементов в стенках маточно-плацентарных артерий, а также в достаточной площади ложа диагностировать или отвергать приращение ворсин плаценты как причину послеродового атонического кровотечения. Фрагменты матки, оставшиеся после вырезки кусочков, желательно зафиксировать в формалине и сохранить их до гистологической верификации плацентарного ложа. Маточные трубы и яичники обследуются и вырезаются обычным порядком. В яичниках макроскопически важно определить наличие кист и желтого тела беременности (его размеры), чтобы прицельно взять кусочки из зоны перехода желтого тела в ткань яичника. Таким образом, плацентарное ложе матки является важным объектом по своей морфологической информативности. Из этого следует обязательное условие для анализа материнской смерти. 3.3. Если матка удалена и исследована гистологически в другом медицинском учреждении, то врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт, вскрывающий тело умершей, должен внести эту информацию в микроскопическое описание органов (для этого – затребовать микропрепараты удаленной матки, пересмотреть их и обязательно учесть при составлении окончательного патологоанатомического диагноза). 4. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ 4.1. В акушерстве и гинекологии правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления И кодирования по МКБ-10 подчиняются, прежде всего, общим требованиям, предъявляемым к формулировке диагнозов при других заболеваниях (см. «Правила формулировки диагнозов. Часть 1. Общие положения»). Заключительный клинический диагноз в истории болезни (родов) и патологоанатомический диагноз формулируются по единым принципам, в терминах, соответствующих МКБ-10, и в обязательном порядке записываются по следующим рубрикам: основное заболевание (комбинированное основное заболевание, полипатия); осложнения основного заболевания (и лечебных мероприятий); сопутствующие заболевания. 4.2. В акушерстве и гинекологии при летальном исходе основное заболевание определяется как нозологическая форма (заболевание, ятрогенный патологический процесс) - причина, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти беременной, роженицы или родильницы. В структуре заключительного клинического диагноза рубрика «Основное заболевание» определяет клиническое мышление врача, верно или неверно акушер-гинеколог обозначил главное звено в цепи патологических процессов, был ли использован весь необходимый арсенал лечебно-диагностических мероприятий. У некоторых женщин с неблагоприятным анамнезом и длительным течением нескольких заболеваний трудно определить единственную первоначальную причину смерти, в связи с чем акушеры-гинекологи фиксируют в этой рубрике две или более нозологические формы. Нередко подобный «поликаузальный» подход является результатом неглубокого анализа клинических проявлений. Однако в отдельных случаях в рубрике «Оосновное заболевание» допускается указывать две и более нозологические формы, которые составляют «Комбинированное основное заболевание» или «Полипатию» (см. «Правила формулировки диагнозов. Часть 1. Общие положения»). 4.3. Типичными ошибками при установлении акушером-гинекологом первоначальной причины смерти в заключительном клиническом диагнозе являются следующие: - заключительный клинический диагноз представлен хронологическим перечнем клинических состояний, оперативных вмешательств и осложнений, сформулированный без необходимых вышеприведенных рубрик. Такой диагноз расценивается как неверно оформленный, поскольку он не пригоден для статистического анализа и сопоставления с патологоанатомическим диагнозом. - в рубрике «Основное заболевание» приводится не нозологическая форма (болезнь), а осложнение, в т.ч. несмертельные осложнения беременности, такие как состояние физиологической незрелости, раннее излитие околоплодных вод, первичная слабость или дискоординация родовой деятельности, тазовое предлежание, узкий таз и т.д. - в рубрике «Основное заболевание» менее тяжелое его проявление указано перед более тяжелым, например, записано: «Беременность 4-ая; 33 – 34 недели. Длительно протекающая водянка беременных на фоне ожирения. Эклампсия». В данном случае следует оставить только эклампсию, поскольку эклампсия - более тяжелое, потенциально смертельное заболевание и поглощает несмертельную форму водянки беременных. - основным заболеванием записываются обобщающие понятия, например, такие как «ОПГ-гестоз», без уточнения его конкретных нозологических форм. Обобщающие понятия не могут фигурировать ни в одной из рубрик диагноза. 4.4. Кроме перечисленных рубрик в заключительном клиническом диагнозе при акушерской патологии необходимо указывать и другие подрубрики – оперативные вмешательства, осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патологию плода и последа, а также указание о продолжительности послеродового периода (аборта, внематочной беременности). Так, после основного заболевания отдельной строкой указывается вид и дата оперативного вмешательства, если операция была направлена на его устранение. В том случае, когда оперативные вмешательства были направлены на устранение осложнений основного заболевания, то их нужно представить отдельной строкой после рубрики «Осложнения основного заболевания». 4.5. В заключительном клиническом диагнозе отдельной строкой после рубрики «Осложнения основного заболевания» обязательно указываются реанимационные мероприятия, интенсивная терапия и их осложнения. Например: «ИВЛ с длительностью в днях, осложнения гемотрансфузий и наркоза», кроме тех ситуаций, когда они становятся основным заболеванием (см. «Правила формулировки диагноза. Часть 2. Ятрогении»). 4.6. Патология плода и последа указываются в специальной строке после рубрики «Сопутствующие заболевания»: антенатальная гибель плода и степень мацерации, целостность родившегося или удаленного при операции последа и т.д. Продолжительность послеродового периода от момента самопроизвольных родов или оперативного родоразрешения до момента смерти указывается в полных часах (первые сутки) или полных днях. 5. ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО (ВРАЧЕБНОГО) СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ 5.1. Форма медицинского свидетельства о смерти регламентирована международными правилами и утверждена приказом МЗ РФ от 07.08.1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10». Медицинское (врачебное) свидетельство о смерти является одновременно медицинским, юридическим и статистическим документом. В случаях смерти пациентки в стационаре оно должно всегда заполняться врачом-патологоанатомом, либо, при передаче тела умершей женщины на судебно-медицинскую экспертизу, - врачом-судмедэкспертом. Допускается выдача предварительного свидетельства о смерти непосредственно после аутопсии. В окончательном его варианте (оформляется не позже 30 дней после вскрытия) все записи должны соответствовать уточненному патологоанатомическому заключению о причине смерти (после гистологического и иного исследования органов и тканей, решения клинико-экспертной комиссии). 5.2. Медицинское свидетельство о смерти содержит в пункте 18 «Причина смерти» две основные части. Часть I представлена четырьмя строками (а, б, в, г); их заполнение осуществляется в обратной последовательности рубрик патологоанатомического диагноза. Так, основное заболевание или состояние, явившееся началом цепи болезненных процессов, приведших к смерти (первоначальная причина смерти) указывается в нижней из трех (а, б, в) заполняемых строк. При комбинированном основном заболевании только первая нозологическая форма указывается в части I; а вторая - выносится в часть II. В строке а) указывается непосредственная причина смерти (смертельное осложнение). В эту строку не включаются симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (танатогенез), такие, как остановка сердца, нарушения дыхания и др. Строка б) используется для записи «промежуточных» патологических состояний, которые привели к возникновению непосредственной причины смерти (смертельного осложнения). Строка в) указывает основное заболевание – первоначальную причину смерти. Только основное заболевание (первоначальная причина смерти) кодируется по МКБ-10 и используется в статистических разработках материнской смерти. Пропуски строк при заполнении части I не допускаются. Если строка б) не заполняется, то основное заболевание (первоначальная причина смерти) поднимается со строки в) на строку б). В случае материнской смерти в стационаре целесообразно заполнение всех трех вышеперечисленных строк. Строка г) не используется для учета материнской смерти (за исключением некоторых случаев ятрогенной патологии (см. «Правила формулировки диагноза. Часть 2. Ятрогении»). |
1 2
Похожие:
 | Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 сентября 2011 г. N 14-9/10/2-9696 "Об особенностях кодирования... |  | Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов |
| Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов | | Приложение №1. 1 к Договору о присоединении к торговой системе оптового рынка ко после проведения кодирования направляет коды заявителю,... |
| Методические рекомендации направлены на повышение достоверности учета смерти больных с онкологическими заболеваниями | | Министерства здравоохранения СССР возросла до 95,0%. В целом по стране увеличился процент патологоанатомических вскрытий больных,... |
| Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... | | Ого рынка и ведения реестра субъектов оптового рынка (Приложение №1 к Договору о присоединении к торговой системе оптового рынка)... |
| Вого рынка и ведения реестра субъектов оптового рынка (Приложение №1. 1 к Договору о присоединении к торговой системе оптового рынка)... | | ... |