Информированное согласие на введение нитей aptos

Скачать 67.92 Kb.

Название	Информированное согласие на введение нитей aptos
Тип	Документы

Информированное согласие на введение нитей APTOS

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ №
Я,____________________________________________________________________,

Возраст_______________Адрес________________________Тел________________
Нить из полимолочной кислоты имеет на своём протяжении заусенцы, которые оказывают поддерживающий эффект на всём протяжении нити. Сразу после процедуры кожа выглядит «припосаженной»; для наилучшего эффекта во время процедуры делается небольшая гиперкоррекция. Поэтому первичный эффект от процедуры оценивается не ранее 10-14 дней. В течение этого времени пациент будет ощущать покалывание по ходу введения нити, небольшую болезненность, возможно появление незначительных гематом. Пальпаторно нить ощущается до 1,5 месяцев, при этом внешне не видна. Косметический эффект от введения нитей из полимолочной кислоты сохраняется до 2-х лет. Достоинством этой процедуры является ещё и тот факт, что полимолочная кислота при резорбции стимулирует выработку собственного коллагена. Затем возможна повторная процедура.
1. Я осведомлен(а) о методе устранения гравитационных морщин лица с помощью введения нитей APTOS и даю согласие на её проведение в области________________________________________________________________________

2. Я даю согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после поцедуры для сравнительной оценки результатов.

3. Я осведомлен(а), что процедура проводится в амбулаторных условиях и требует последующего ухода за кожей в домашних условиях.

4.Процедура проводится под местной анестезией. Применялся препарат_________________________________________
Я извещена:

Побочные действия встречаются редко и носят обратимый характер.

Чаще всего возникают небольшие гематомы, отёчность, гиперемия (покраснение) в областях введения нитей, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней.

Могут наблюдаться втягивания в местах прилегания нити и нахождения на ней заусениц, которые проходят в течение 10-14 дней.

Возможно снижение чувствительности мочки уха (1-5% случаев), проходящее самостоятельно и не являющееся осложнением.

При анестезии щечно-скуловой зоны возможно легкое подёргивание века, затруднение сжимания век (5-10% случаев), проходящее в течение 30-40 минут самостоятельно.

Из-за особенностей мимики может появиться асимметрия лица, которая ликвидируется самостоятельно через некоторое время.

Я обязуюсь после проведения процедуры:

В течение первых суток не прикасаться к местам введения нитей, прикладывать на 3-5 минут лед 3-4 раза в день
Ни в коем случае не пытаться расправить места введения нитей
1-й, 2-й, 3-й дни исключить горячую пищу и питьё
В течение 3-4 недель значительно ограничить мимические движения
Не посещать сауну, баню как минимум две недели
В течение 1 месяца исключить физиопроцедуры и массаж лица, позднее массаж лица допускается, но без высокой активности в зоне постановки нитей.

Я отрицаю наличие у меня следующих заболеваний:

Гемофилия
Беременность или грудное вскармливание
Повышенная чувствительность к компонентам препарата
Явления воспаления в зоне предполагаемой инъекции
Обострение хронических заболеваний
Гепатит, СПИД
Заживление порезов и ссадин происходит без образования гипертрофических рубцов

8. В настоящее время я не принимаю препараты, увеличивающие время кровотечения (аспирин и др.)
При возникновении осложнений:

Высокой температуры тела (более 37,5)
Пульсирующих болях
Выраженной асимметрии
Увеличения отёка тканей

В течение первых суток не прикасаться к местам введения нитей, прикладывать на 3-5 минут лед 3-4 раза в день
Ни в коем случае не пытаться расправить места введения нитей
1-й, 2-й, 3-й дни исключить горячую пищу и питьё
В течение 3-4 недель значительно ограничить мимические движения
Не посещать сауну, баню как минимум две недели
В течение 1 месяца исключить физиопроцедуры и массаж лица, позднее массаж лица допускается, но без высокой активности в зоне постановки нитей.

Я отрицаю наличие у меня следующих заболеваний:

Гемофилия
Беременность или грудное вскармливание
Повышенная чувствительность к компонентам препарата
Явления воспаления в зоне предполагаемой инъекции
Обострение хронических заболеваний
Гепатит, СПИД
Заживление порезов и ссадин происходит без образования гипертрофических рубцов

Высокой температуры тела (более 37,5)
Пульсирующих болях
Выраженной асимметрии
Увеличения отёка тканей

НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ!

Подпись врача, выполняющего процедуру___________________________________
Подпись пациента, согласного на процедуру _________________________________

Дата _________________

*******************************************************************************************************
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ №
Я,____________________________________________________________________,

Возраст_______________Адрес________________________Тел________________
Нить из полимолочной кислоты имеет на своём протяжении заусенцы, которые оказывают поддерживающий эффект на всём протяжении нити. Сразу после процедуры кожа выглядит «припосаженной»; для наилучшего эффекта во время процедуры делается небольшая гиперкоррекция. Поэтому первичный эффект от процедуры оценивается не ранее 10-14 дней. В течение этого времени пациент будет ощущать покалывание по ходу введения нити, небольшую болезненность, возможно появление незначительных гематом. Пальпаторно нить ощущается до 1,5 месяцев, при этом внешне не видна. Косметический эффект от введения нитей из полимолочной кислоты сохраняется до 3-3,4 лет. Достоинством этой процедуры является ещё и тот факт, что полимолочная кислота при резорбции стимулирует выработку собственного коллагена. Затем возможна повторная процедура.
1. Я осведомлен(а) о методе устранения гравитационных морщин лица с помощью введения нитей APTOS и даю согласие на её проведение в области________________________________________________________________________

2. Я даю согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после поцедуры для сравнительной оценки результатов.

3. Я осведомлен(а), что процедура проводится в амбулаторных условиях и требует последующего ухода за кожей в домашних условиях.

4.Процедура проводится под местной анестезией. Применялся препарат_________________________________________
Я извещена:

Побочные действия встречаются редко и носят обратимый характер.

Чаще всего возникают небольшие гематомы, отёчность, гиперемия (покраснение) в областях введения нитей, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней.

Могут наблюдаться втягивания в местах прилегания нити и нахождения на ней заусениц, которые проходят в течение 10-14 дней.

Возможно снижение чувствительности мочки уха (1-5% случаев), проходящее самостоятельно и не являющееся осложнением.

При анестезии щечно-скуловой зоны возможно легкое подёргивание века, затруднение сжимания век (5-10% случаев), проходящее в течение 30-40 минут самостоятельно.

Из-за особенностей мимики может появиться асимметрия лица, которая ликвидируется самостоятельно через некоторое время.
ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ №
1.Наличие противопоказаний _____________________________________________

2. Особенности неврологического статуса __________________________________

______________________________________________________________________

3. Схема введения нитей

Особенности введения ___________________________________________________
Памятка пациента выдана на руки

Подпись врача, выполнившего Подпись пациента, согласного процедуру__________________ на процедуру_______________

«___»___________20__ г.
*************************************************************************************************

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Уважаемая _______________________________________________________________________________________________
Вам была произведена операция с использованием APTOS _______________________________________________________
Для успешного завершения послеоперационного периода Вам необходимо соблюдать следующие рекомендации:

В течение первых суток не прикасаться к местам введения нитей, прикладывать на 3-5 минут лед 3-4 раза в день
Ни в коем случае не пытаться расправить места введения нитей
1-й, 2-й, 3-й дни исключить горячую пищу и питьё
В течение 3-4 недель значительно ограничить мимические движения
Не посещать сауну, баню как минимум две недели
В течение 1 месяца исключить физиопроцедуры и массаж лица, позднее массаж лица допускается, но без высокой активности в зоне постановки нитей.

При возникновении осложнений:

1. Высокой температуры тела (более 37,5)

Пульсирующих болях
Выраженной асимметрии
Увеличения отёка тканей

НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ!
Врач, проводивший процедуру______________ Контактный телефон ______________________

	Информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (местное обезболивание) Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской...		Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Медицинское вмешательство В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское...
	Документы необходимые для предоставления услуги При первичном обращении на прием к врачу в регистратуре необходимо взять медицинскую карту, заполнить добровольное информированное...		Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или
	Образец Информированное добровольное согласие на проведение предварительного... Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования		Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство		Информированное добровольное согласие на диагностическое обследование
	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство		Согласие на медицинское вмешательство В 1993 году впервые в отечественном законодательстве за гражданами было закреплено право на информированное добровольное согласие,...

Информированное согласие на введение нитей aptos

Похожие: