Апробируемого метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее метод)

Скачать 239.89 Kb.

Название	Апробируемого метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее метод)
страница	1/3
Тип	Документы

1 2 3

Протокол клинической апробации метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Идентификационный № _______

Дата «___» _________ 201_г

Паспортная часть

Название апробируемого метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее метод):

Метод биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов у больных операбельными (ранними) стадиями рака молочной железы сT1-2N0M0 как компонент органосохраняющего или функционально щадящего лечения.

Наименование и адрес федеральной медицинской организации, разработавшей протокол клинической апробации метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее – протокол клинической апробации): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, дом 68

Фамилия, имя, отчество и должность лиц, уполномоченных от имени разработчика подписывать протокол клинической апробации:

- Беляев Алексей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ«НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России;

- Щербаков Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора.

Обоснование клинической апробации метода

Аннотация метода

Диагностика состояния регионарных лимфатических узлов (наличие или отсутствие метастазов) имеет краеугольное значение для определения стадии, прогноза и планирования оптимальной лечебной тактики. Из-за недостаточной точности (чувствительности и специфичности) лучевых методов (маммографии, УЗИ, рентгеновской компьютерной, магнитно-резонансной томографии) морфологическая верификация остается основным способом установления изменений в регионарных лимфоколлекторах.

Впервые концепцию сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов (СЛУ) выдвинул Cabanas R. В 1977. Сигнальные (сторожевые) лимфатические узлы представляют собой первые лимфоузлы, к которым оттекает лимфа от злокачественной опухоли. Фильтруя афферентную лимфу, они становятся «капканом» для опухолевых клеток, поэтому результаты биопсии СЛУ с интрооперационным гистологическим исследованием являются объективным диагностическим критерием распространения злокачественного процесса. Полагают, что если СЛУ не поражены метастатическим процессом, то все остальные регионарные лимфоузлы также интактны [Paredes Р., 2005]. Биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСУ) относится к числу современных методов с чувствительностью достигающей 92-96%. (Семиглазов В.Ф., Петровский А.А., 2006; Papantoniou V., 2001; Naik A.M., 2004).

В настоящее время появились новые методические подходы к биопсии сигнальных лимфатических узлов, которые могут иметь существенное значение для повышения информативности этого исследования.

Хирургическое лечение больных с радиоизотопной детекцией и интрооперационным гистологическим исследованием сигнальных лимфатических узлов, как компонент органосохраняющего или функционально щадящего лечения, создает возможность рестадирования заболевания, позволяет ограничить лимфодиссекцию и сократить время хирургического вмешательства, снижает риск интрооперационных и послеоперационных осложнений.

Актуальность метода для здравоохранения, включая организационные, клинические и экономические аспекты

Анализ многочисленных исследований показал, что в послеоперационном периоде у 25% пациентов после полной подмышечной лимфаденэктомии (трех уровней) наблюдаются осложнения. Наиболее частыми из них являются: лимфорея, лимфостаз верхней конечности, лимфокисты (могут осложняться нагноением), боли и ограничение функции плечевого сустава.

Данные осложнения приводят к увеличению времени пребывания в станционаре, интенсификации лечения, снижению работоспособности.

Для снижения частоты этих осложнений требуется индивидуализировать объем лимфодесекции с целью его уменьшения.

Наиболее значимыми прогностическими факторами, которые используются для определения тактики лечения, являются: размер первичной опухоли, биологический подтип РМЖ, статус лимфатических узлов и возраст пациента. При клиническом обследовании больных, включая физикальный метод (пальпация) и лучевые методы диагностики, нельзя быть полностью уверенным в истинном состоянии регионарных лимфоузлов к началу лечения, поэтому необходимо тщательное гистологическое исследование лимфоузлов.

В то же время диссекция лимфоузлов II - III уровней в подмышечной области, проводимая для определения статуса лимфоузлов приводит к тяжёлым побочным эффектам: гиперестезии, потере чувствительности, лимфостазу, ограничению функции плечевого сустава и подвижности верхней конечности. Поэтому в клиническое онкологии наметилась тенденция к уменьшению объёма диссекции подмышечных лимфоузлов, тем более, что у больных РМЖ, не имеющих метастазов в регионарных лимфоузлах, данная процедура представляется избыточной. По этой причине, ограниченная диссекция подмышечных лимфоузлов (сберегающая хирургическая методика) используется в противовес полной подмышечной лимфаденэктомии.

Таким образом, стадирование заболевания является важным прогностическим показателем у больных РМЖ без клинически определяемых метастазов в лимфоузлах для определения плана и объема хирургического лечения.

На предоперационном этапе с этой целью могут использоваться радионуклидные методы диагностики с помощью туморотропных радиофармпрепаратов - ^99mTc-технетрила (положительно заряженные липофильные катионы, меченные ⁹⁹^mTc,). Принципиальными достоинствами их использования является возможность получения информации о функциональном состоянии опухоли и лимфатических узлов до операции, что позволяет выбрать наиболее адекватные методы хирургического лечения.

Вместе с этим использование γ-детектора в ходе проведения хирургического вмешательства позволяет выполнить радионуклидную детекцию и иссечение сигнальных лимфатических узлов, провести их срочное гистологическое исследование и выбрать наиболее оптимальную - щадящую тактику лечения.

Настоящий протокол клинической апробации позволит индивидуализировать объем органосохраняющего или функционально щадящего лечения, тем самым снизить продолжительность и интенсивность стационарного лечения, значительно уменьшит частоту послеоперационных и отсроченных осложнений, что позволит сократить финансовые затраты на лечение больных первичным операбельным раком молочной железы сT1-2N0M0.

Новизна метода и (или) отличие его от известных аналогичных методов

Новизна метода заключается в интраоперационной детекции сигнальных лимфатических узлов с применением радиофармпрепарата (^99mTc-технетрила) у больных раком молочной железы сT1-2N0M0.

Приеменение в ходе операции γ-детектора для локализации сигнальных лимфатических узлов вместе с интраоперационным гистологическим исследованием после их иссечения дает возможность рестадирования заболевания и позволяет снизить объем хирургических вмешательств, как в отношении молочной железы, так и в отношении областей регионарного метастазирования.
7. Краткое описание и частота известных и потенциальных рисков применения метода для пациентов, если таковые имеются, и прогнозируемых осложнений

Потенциальные риски для пациентов, включенных в клиническую апробацию, связаны с анестезиологическим пособием и проведением хирургического вмешательства: возможным ранением магистральных сосудов. Непосредственных осложнений, связанных с введением радиоизотопных препаратов - ^99mTc-технетрила за время применения в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, а также данным других источников не было выявлено.
8. Ссылки на литературные источники публикаций результатов научных исследований метода или отдельных его составляющих (в том числе собственных публикаций) в рецензируемых научных журналах и изданиях, в том числе в зарубежных журналах (названия журналов/изданий, их импакт-фактор)

Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99тТс-Технетрилом в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы / В.Ю. Усов [и др.]. // Медицинская визуализация. - 2001. - № 3. - С. 74-83.
Перспективы использования методов ядерной медицины у больных раком молочной железы / С.В. Канаев [и др.]. // Вопр. онкол. – 2009. - №6 - С. 661-670.
Радионуклидная визуализация путей лимфооттока от опухолей молочной железы / С.В. Канаев [и др.]. // Вопр. Онкол. – 2010. - №4ю – С. 417-423.
Семиглазов В.Ф., Петровский А.А. Биопсия сигнальных лимфатических узлов и больных раком молочной железы. Глава в книге «Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы». Спб.2006.- авт. В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, А.Е. Клетсель.- с. 105-140
Accuracy of ultrasonography and 99mTc-sestamibi scintimammography for assessing axillary lymph node status in breast cancer patients. A prospective study / F. Lumachi [et al.]. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 32. - P. 933-936.
American society of clinical oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer / G.H. Lyman [et al.]. // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 7703-7720.
Axillary nodal status in women with screen-detected breast cancer / C.J. Ronaboldo [et al.]. // Eur. J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 19. - P. 130-133.
Breast cancer: variables affecting sentinel lymph node visualization at preoperative lymphoscintigraphy / R.L. Birdwell [et al.]. // Radiology. - 2001. - Vol. 220. - P. 47-53.
Chen, J. Using Tc-99m MIBI scintimammography to differentiate nodular lesions in breast and detect axillary lymph node metastases from breast cancer / J. Chen // Chin. Med. J. - 2003. - Vol. I. - P. 620-624.
Clinical significance of 99mTc-MIBl breast imaging in the diagnosis of early breast cancer / C. Ren [et al.]. // Asian J. Surg. 2002. - Vol. 25. - P. 126-129.
Mammoscintigraphy with technetium-99m-sestamibi in suspected breast cancer / J. Villanueva-Meyer [et al.]. // J. Nucl. Med. - 1996. - Vol. 37. - P. 926-930.
Scintimammography with technetium-99m-tetrofosmin in the diagnosis of breast cancer and lymph node metastases / L. Mansi [et al.]. // Eur. J. Nucl. Med. - 1996. - Vol. 23. - P. 932-939.
Sentinel node biopsy and selective lymph node clearance – impact on regional control and survival in breast cancer and melanoma / O.E. Nieweg [et al.]. // J. Nucl. Med. - 2005. - Vol. 32. - P. 631-634.
Sentinel node biopsy in breast cancer patients: a triple technique as a rotine procedure / H. Torrenga [et al.]. // Ann. Surg. Oncol. - 2004. - Vol. 23. - P. 231-235.
Sentinel node biopsy in breast cancer procedural guidelines / J. Buscombe [et al.]. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2007. - Vol. 34. - P. 2154-2159.
Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes / U. Veronesi [et al.]. // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 1864-1867.
Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS trial / M.E. Straver [et al.]. // Ann. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 17. - P. 1854-1861.

9. Иные сведения, связанные с разработкой метода

Для осуществления метода требуется наличие препарата - ^99mTc-технетрил, γ-детектор, планарная маммолимфосцинтиграфия.
III. Цели и задачи клинической апробации

10. Детальное описание целей и задач клинической апробации. Цель настоящего протокола

Цель - повысить эффективность и качество хирургического лечения больных раком молочной железы, путем применения биопсии сигнальных лимфатических узлов с помощью коллоидных радиофармпрепаратов.

Задачи:

Оценить безрецидивную и общую выживаемость пациентов.
Оценить продолжительность хирургического вмешательства.
Оценить среднюю продолжительность лечения пациентов в стационаре.
Оценить степень и частоту послеоперационных осложнений при различных уровнях подмышечной лимфаденэктомии.

IV. Дизайн клинической апробации

11. Научная обоснованность и достоверность полученных на стадии разработки метода данных, включая доказательства его безопасности

Исходя из опыта хирургических операций с выявлением сигнальных лимфатических узлов радиоизотопным методом, выполненных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, а также на ретроспективных анализах американских и европейских онкологических центров, можно сделать вывод, что определение состояния сигнальных лимфатических узлов (наличие или отсутствие метастазов) является инновационным методом диагностики с целью определения стадии, объема хирургического вмешательства и планирования дальнейшего послеоперационного лечения. Предложенная методика по использованию радиоизотопов для маркировки СЛУ достаточно проста, удобна и безопасна.

12. Описание дизайна клинической апробации метода
12.1 Указание основных и дополнительных (при наличии) исследуемых параметров, которые будут оцениваться в ходе клинической апробации
Основные показатели: стадия заболевания, количество сигнальных л/у, общее количество удаленных л/у, наличие или отсутствие метастазов в СЛУ, наличие или отсутствие метастазов вне сигнальных л/у, наличие метастазов по данным клинических исследований [физикальных (пальпация), УЗИ, МЛСГ], интраоперационная и окончательная морфологическая верификация удаленных л/у.

Дополнительные показатели: продолжительность операции, осложнения в послеоперационном периоде, продолжительность стационарного лечения.
12.2 Описание дизайна клинической апробации с графической схемой

Клиническая апробация метода лечения будет включать следующие основные этапы:

- амбулаторное обследование пациентов с диагнозом РМЖ cT1-2N0M0 с проведением мамолимфосцинтиграфии;

- стационарный этап с проведением лимфосцинтиграфии;

- интраоперационный этап, который состоит из двух частей:

- интраоперационная морфологическая оценка СЛУ (при отсутствии метастазов в СЛУ лимфодиссекция не выполняется, при подтверждении метастаза в СЛУ выполняется полная подмышечная лимфаденэктомия);

- хирургическое вмешательство на молочной железе по принятым типовым методикам.

Графическая схема клинической апробации:

12.3 Описание метода, инструкции по его проведению
На амбулаторном этапе обязательной диагностической процедурой является проведение мамосцинтиграфии с ^99mTc-технетрилом.

Протокол маммосцинтиграфии

После введения 740-860 МБк отечественного туморотропного препарата ⁹⁹^mTc-технетрил (Диамед, Москва) в вену одной из стоп. Применение физиологического раствора до и после введения РФП заметно снижало риск развития экстравазации препарата. Приготовление туморотропного РФП ⁹⁹^mTc-технетрил осуществляется согласно инструкции производителя.

Позитивная сцинтиграфия МЖ и зон регионарного лимфооттока осуществляется в планарном и томографическом режимах на эмиссионном компьютерном томографе «Forte (Philips)», с двумя прямоугольными детекторами, снабженными низкоэнергетическими, высокочувствительными коллиматорами. Исследование в планарном режиме выполняются через 10-15 мин. Одновременная визуализация обеих МЖ в боковых проекциях проводится в положении пациентки лежа на животе.

При невозможности проведения исследования в положении на животе выполнялось последовательная визуализация правой и левой молочных желез в положении больной на боку.

После исследования в боковых проекциях в обязательном порядке осуществлялась визуализация МЖ в передней проекции, которая позволяет обнаружить РМЖ, расположенный во внутренних квадрантах.

На заключительном этапе выполняется однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с величиной шага томографического исследования 3-6 градусов, временем экспозиции кадра 30-60 сек и углом вращения 180 градусов для каждого детектора. Визуализация подмышечной области в планарном режиме проводится в боковой (с поднятыми вверх руками) и передней проекциях (руки за головой) через 10-15 мин после введения препарата.

Наличие очага (-ов) патологической гиперфиксации РФП в проекции подмышечной области рассматривается в качестве основного сцинтиграфического признака поражения подмышечных лимфатических узлов, как при планарном, так и при ОФЭКТ исследовании. Кроме того, учитывается симметричность накопления РФП в подмышечной области с обеих сторон. При активном поглощении РФП в потовых железах очаги гиперфиксации РФП рассматриваются как случаи физиологического накопления. При обнаружении сцинтиграфических признаков поражения подмышечных лимфатических узлов на основании количества и размеров очагов гиперфиксации изменения характеризуются как вовлечение очагов.

При наличии технических возможностей целесообразно выполнять маммолимфосцинтиграфию в режиме ОФЭКТ-КТ.

Протокол радионуклидной визуализации лимфатических узлов. РВСУ выполняется в виде серии статических изображений, полученных после внутриопухолевого введения коллоидных частиц: введения ^99mTc-технетрила - радиоколлоида с диаметром частиц от 200 до 1000 нм. После приготовления РФП согласно инструкциям производителей, 37-150 МБк меченого коллоидного РФП в объеме от 0,1 до 1,0 мл вводится непосредственно в опухоль. В течение первых 30 мин после введения РФП до момента появления изображения сигнального лимфатического узла выполняются статические исследования с интервалом 5-10 мин. Отсроченные сцинтиграммы проводятся через 240 мин.

При анализе динамических сцинтиграфических изображений определяются сигнальные лимфатические узлы, которые соответствовали хотя бы одному из следующих критериев:

- единственный лимфоузел, накапливающий радиоколлоиды; первый визуализированный лимфатический узел;

- лимфоузел связанный с опухолью «дорожкой» лимфатических сосудов;

-лимфоузел, расположенные в парастернальной области.

При наличии технических возможностей визуализацию сигнальных лимфатических узлов следует выполнять в режиме ОФЭКТ-КТ, так как это позволяет точно определить топографию сигнальных лимфатических узлов и спланировать последующее хирургическое лечение.

1 2 3

	Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,...		Экспериментальная онкология. Вопросы диагностики, лечения и профилактики... С 05. 09. 2012 г по 07. 09. 2012 г в г. Астане будет проходить VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ
	Извещение о размещении муниципального заказа путем проведения открытого... ...		Порядок прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения,... Настоящий Порядок устанавливает правила прохождения несовершеннолетними условий диспансерного наблюдения и лечения (далее диспансеризация)...
	Занятия №1 Усвоение студентами клиники, диагностики и принципов лечения хирургических заболеваний легких у детей. Принципы диспансеризации и...		«Эндодонтия» дисциплины «Стоматология» относится к циклу профессиональных... Цель освоения дисциплины подготовка врача – стоматолога, владеющего необходимым уровнем теоретических знаний и практических умений...
	Методические рекомендации по ведению медицинской документации в медицинских... Она служит для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения, а также обеспечивает документальные доказательства...		Учебной дисциплины «Метод опроса в социологии» ПРОГРАММА учебной... Целью учебного курса является подробная и логически структурированная характеристика различных вариантов реализации опросного метода...
	Учебной дисциплины «Метод опроса в социологии» ПРОГРАММА учебной... Целью учебного курса является подробная и логически структурированная характеристика различных вариантов реализации опросного метода...		Методическое обеспечение профилактики суицидального поведения детей... В методическом пособии рассматриваются основные понятия, классификация, причины, возрастные особенности, симптоматика суицидального...

Апробируемого метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее метод)

Похожие: