ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Институт медицины, экологии и физической культуры
Кафедра факультетской хирургии (базовая клиническая)
Зав. кафедрой проф. Чарышкин А.Л.
История болезни
Пациент: ФИО
Возраст:
Дата поступления:
Клинический диагноз:
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Операция:
Сроки курации:
Выполнил:
студент группы: ЛД
Проверил: преподаватель
Уч. звание, уч. степень
Ульяновск 2018
Паспортные данные
Ф.И.О.:
Пол: мужской
Возраст:
Место жительства:
Место работы, профессия или должность:
Дата и время поступления:
Дата курации:
Диагноз направившего учреждения:
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Осложнения заболевания:
Операции: дата, название
Вид обезболивания
Послеоперационный диагноз:
Послеоперационные осложнения:
Жалобы больного:
Жалобы на момент поступления:
Жалобы на момент курации:.
Anаmnesis morbi:
Начало и развитие заболевания
Anamnesis vitae:
Дата рождения:
Семейное положение:
Образование:
Проф. вредность:
Служба в армии:
Вредные привычки:
Жилищные условия:
Наследственность:
Перенесенные заболевания:
Операции и травмы:
Трансфузии: нет
Аллергологический анамнез:
Эпидемиологические анамнез:
Status presens objectivus:
Общее состояние:
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: астеническое, пониженного питания. Рост, вес. ИМТ.
Температура тела 0С
Кожные покровы и видимые слизистые:
Подкожная жировая клетчатка:
Периферические лимфатические узлы: характеристика
Мышцы:
Костно-суставная система:
Периферических отёки
Органы дыхания
Голос, дыхание через нос
Форма грудной клетки:
Дыхание: тип дыхания
Пальпация:
Перкуссия :
Аускультация
Органы кровообращения
Осмотр шеи:
Осмотр и пальпация области сердца:
Область сердца без видимой патологии. Сердечный горб отсутствует.
Патологическая пульсация не определяется.
Патологическое дрожание над областью сердца, крупных сосудов не определяется
Верхушечный толчок:
Сердечный толчок:
Эпигастральная пульсация:
Пульс на лучевых артериях
Перкуссия:
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме.
Границы относительной тупости:
Поперечник относительной тупости
Границы абсолютной тупости:
правая –
левая –
верхняя –.
Ширина сосудистого пучка
Конфигурация сердца
Аускультация:
АД на правой и левой плечевых артериях
Исследование вен:
Органы пищеварения
Зубы: Глотание.
Язык.
Миндалины.
ЖивотПальпация:
Поверхностная пальпация
Глубокая пальпация
Печень
Границы печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии составляет
по передней срединной —
по левой реберной дуге —
Селезенка.
Желчный пузырь
Стул
Поджелудочная железа
Перкуссия:
Свободная жидкость в брюшной полости.
Аускультация:
перистальтика кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотр:
Область почек
Мочеиспускание
Отёки лица, периферические отёки
Перкуссия:
Симптомс поколачивания
Пальпация:
Мочеточниковые точки
Почки.
Мочевой пузырь
Эндокринная система:
Вторичные половые признаки.
Щитовидная железа
Нервная система и органы чувств
Внимание в норме. Ночной сон. Настроение.
Нарушения кожной чувствительности.
Острота зрения и слуха. Обоняние.
Осмотр:
Сознание, интеллект.
Status Localis :
Пальпация:
Перкуссия :
Аускультация
.
Предварительный диагноз:
План обследования:
Лабораторные методы:
Инструментальные методы:
Результаты исследований:
Коагулограмма (01.01.2018)
Показатель
|
Результат
|
Реф. интервал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение:
ОАК (01.01.2018)
Показатель
|
Результат
|
Реф. интервал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение:
Биохимический анализ крови (01.01.2018)
Показатель
|
Результат
|
Реф. интервал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение:
ОАМ (01.01.2018)
Показатель
|
Результат
|
Реф. интервал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение:
Анализ крови на ВИЧ (01.01.18)
Заключение:
ЭКГ (01.01.2018)
Заключение:
7. Ультразвуковое исследование (01.01.2018)
Заключение:
8 Анализ крови на группу крови, резус-фактор:
Заключение:
9Рентгенография (01.11.18)
Заключение:
Консультации специалистов
Дифференциальный диагноз.
2-3 заболевания со сходной клинической картиной
Клинический диагноз :
Основной диагноз:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Обоснование клинического диагноза:
Данный клинический диагноз поставлен на основании:
Жалоб
Данных анамнеза
Данных объективного исследования.
Данных лабораторных методов исследования
Данных инструментальных методов исследования
Данных оперативной находки (оперативного вмешательства):
Обоснование сопутствующего диагноза: обосновать степень, стадию, риск
Этиопатогенез:
Лечение: (обоснование, длительность)
Режим
Диета
Внутривенные инфузии
Внутримышечные инъекции
Таблетированные препараты
Физиотерапия
ЛФК
Уход за дренажами, перевязки
Предоперационный эпикриз.
Протокол операции:
Дневники:
01.01.2018.
Общее состояние
Локальный статус (местный)
02.01.2018.
03.01.2018.
Эпикриз
Прогноз:
Рекомендации |
 | Образец в федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа
Фио, место жительства, дата и место рождения, место работы; или дата и место государственной регистрации в для индивидуального предпринимателя:...
| | Исковое заявление в тексте искового заявления излагаются
Фио, место жительства, дата и место рождения, место работы; или дата и место государственной регистрации в для индивидуального предпринимателя:...
|
 | Образец Арбитражный суд Костромской области Истец
Фио, место жительства, дата и место рождения, место работы; или дата и место государственной регистрации в для индивидуального предпринимателя:...
| | Образец искового заявления о расторжении договора и взыскании арендной платы
Фио (полностью), место жительства, дата и место рождения, место работы или дата и место государственной регистрации в качестве индивидуального...
|
| Образец искового заявление о признании сделки, заключенной под влиянием...
Для юридических лиц: полное наименование организации, юридический и фактический адрес, телефон, факс; для индивидуальных предпринимателей:...
| | 1) о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол;...
Российской Федерации (далее иные организации) с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит...
|
| 9. Дата, время и место подведения итогов аукциона (дата проведения аукциона)
Дата и место определения участников аукциона – 12 октября 2015 г по адресу: г. Уфа, ул. Аксакова, 62, каб. 507
| | Образец искового заявления
Истец: (наименование, место нахождения, регистрационные данные организации; фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место...
|
| Доверенность на представительство и ведения дел индивидуального предпринимателя...
Я, гр. Фио, дата рождения, пол …, гражданство …, место рождения …, паспорт…
| | Заявка на участие в конференции «Инноватика-2013»
Место работы: отдел (факультет, кафедра), должность, дата рождения (для сотрудников)
|