Иванова Екатерина на тренировке после прыжка приземлился на ребро ступни и получил травму

Скачать 26.81 Kb.

Название	Иванова Екатерина на тренировке после прыжка приземлился на ребро ступни и получил травму
Тип	Документы

Форма Н-2

Акт №______

о несчастном случае с обучающимся (воспитанником)

учреждения системы образования российской Федерации

Наименование учреждения, где произошел несчастный случай____ ГБУ СБК «Глория» Москомспорта
Адрес учреждения___ул. Зоологическая 26-а
Фамилия, имя, отчество пострадавшего_____Иванова Екатерина Сергеевна
Пол «женский», «мужчина» (подчеркнуть)
Возраст (год, месяц, день рождения)_____01.08.2003_____________
Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывается) пострадавший_________ТСС-2
Место происшествия несчастного случая___ спортзал
Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай__________Соколов Иван Сергеевич
Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж______________________________(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте______________________ (дата проведения)

Несчастный случай произошел в_______часов___17____числа_______01_____месяца___2016____года

11.Вид происшествия______травма на тренировке по баскетболу____________________________________________

12.Подробное описание несчастного случая

Иванова Екатерина на тренировке после прыжка приземлился на ребро ступни и получил травму.

13.Причины несчастного случая

_____________Отсутствие сосредоточенности и внимания у занимающегося.
14.Мероприятия по устранению причин несчастного случая

№ пп	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности (статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)
16. Очевидцы несчастного случая Иванов Михаил, Колосков Александр
Акт составлен в ___________часов____19______числа______02__________месяца____2016_____года

Председатель комиссии (должность)

__________________________________________________________
Члены комиссии (должности)

____________________________________________________________________________________________________________________
17. Последствия несчастного случай

Диагноз по справке лечебного учреждения	Освобожден от учебы (посещения учреждения) с_____по______	Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)
Перелом ладышки	С 18.01.2016 по 09.02.2016

17.1 Исход несчастного случая

пострадавший выздоровел

(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I,II,III группы, умер)

Руководитель учреждения______________________________________________

(подпись, расшифровка подписи, печать) «____»_________________20___г.
Пункты выделенные красным цветом не заполнять

Похожие:

	Образец Иванова Екатерина Денисовна, проживавшая по адресу: г. Казань, по ул. Чуйкова д. 3, кв После ее смерти открылось наследство, принадлежавшее...		Образовательная программа дополнительного образования детей «Страна творчества» Учреждение, в лице заведующего Морозовой Натальи Ивановны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и родитель (законный...
	Иванова Екатерина Петровна дата рождения: 25. 05 1987г семейное положение: не замужем Составив свое резюме, оцените его с точки зрения человека, который видит его впервые. Важно не только то, что вы написали, но и то,...		Исследовательская работа Екатерина Алексеевна Демченко с. Горнозаводск... Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа с. Горнозаводска»
	Практическое пособие (издание 4-е, дополненное) Печатная продукция... Дополненное // Гайдаржийская Н. А. – помощник судьи Свердловского областного суда, Ермакова Л. М. – директор Свердловской региональной...		Отчет классных руководителей выпускных классов по работе с учащимися... Проведение занятий с учащимися по вопросу процедуры егэ и огэ, правилам и тренировке заполнения бланков
	От Директора ООО «Лагуна» Иванова И. И. ул. Пирогова 23 т. 232-32-32 Прошу Вас согласовать размещение отдельно стоящего рекламного указателя формата 2х3 по адресу: г. Новосибирск, ул. Иванова 25		Об утверждении административного регламента предоставления Устава города Иванова, в целях повышения качества и доступности предоставляемых муниципальных услуг Администрация города Иванова...
	Мировому судье судебного участка №145 по городу Москве: Алехину Н. В Я, Иванова Анна Павловна, и Иванов Иван Иванович являемся родителями несовершеннолетнего ребенка Иванова Алексея Ивановича 10. 02....		Наименование работодателя На основании пп. 4 п. 1 ст. 218 Налогового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне стандартный налоговый вычет по налогу...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru