Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от ____________ ____ г. № _____
ФОРМА
декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда
Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), ______________________________________________________________________________________________________
подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности, _____________________________________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
_________________________________________________________________________________________________________________ (наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах), индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)
не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы, условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании ___________________________________________
(реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную
оценку условий труда)
Специальная оценка условий труда проведена ________________________________
(наименование организации, проводившей специальную
________________________________________________________________________
оценку условий труда, регистрационный номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда)
Дата подачи декларации «___» ________________ 20____г.
М.П.* ____________________ ____________________
(подпись)* (инициалы, фамилия)*
Сведения о регистрации декларации*
____________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
___________________ ______________________
(дата регистрации) (регистрационный номер)
М.П. ___________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия должностного лица территориального органа
Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
|
