Место для штампа организации
| ПУТЕВОЙ ЛИСТ грузового автомобиля ________ № _____
| Типовая межотраслевая форма № 4-С Утверждена постановлением Госкомстата России от 28.11.97 № 78
| серия
|
| Коды
|
|
| « » ________________ 20 г.
| Форма по ОКУД
|
| 0345004
| Организация
|
| по ОКПО
|
|
|
| наименование, адрес, номер телефона
|
|
|
|
| Код
|
| Работа водителя и автомобиля
|
| Режим работы
|
|
|
| операция
| время по графику
| нулевой пробег, км
| показание спидометра, км
| время фактическое, число, месяц, ч, мин.
| Колонна
|
|
|
| число
| месяц
| ч
| мин
| Бригада
|
|
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| Марка автомобиля
|
|
|
|
| выезд из гаража
|
|
|
|
|
|
|
| Государственный номерной знак
|
| Гаражный номер
|
|
|
| возвращение в гараж
|
|
|
|
|
|
|
| Водитель
|
| Табельный номер
|
|
|
| фамилия, имя, отчество ,
|
|
| Удостоверение №
|
| Класс
|
|
|
| Движение горючего
| Время работы, ч, мин.
| Лицензионная карточка
| стандартная, ограниченная
|
|
| горючее
| выдано, л
| остаток при
| сдано, л
| коэффи- циент из- менения нормы
| спецобору- дования
| двигателя
|
| марка
| код марки
|
| выезде, л
| возвраще- нии, л
| ненужное зачеркнуть
|
| Регистрационный №
|
| Серия
|
| №
|
|
|
|
|
| Прицеп 1
|
| Государственный номерной знак
|
| Гаражный номер
|
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| марка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Прицеп 2
|
| Государственный номерной знак
|
| Гаражный номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| марка
|
|
| Прицеп 3
|
| Государственный номерной знак
|
| Гаражный номер
|
| подпись
| марка
|
|
|
| заправщика
| механика
| механика
| заправщика
| диспетчера
| Прицеп 4
|
| Государственный номерной знак
|
| Гаражный номер
|
|
|
|
|
|
| марка
|
|
|
|
|
|
| Сопровождающие лица
|
|
| ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
| В чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)
| время прибытия, ч, мин
| адрес пункта
| наименование груза
| количество ездок
| расстояние, км
| перевезти тонн
| погрузки
| разгрузки
| 18
| 19
| 20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого
|
|
|
| Водительское удостоверение проверил, задание выдал,
|
| Автомобиль технически исправен.
|
| выдать горючее
|
| литров
|
| Выезд разрешен. Механик
|
|
|
|
| Отметки организации-владельца автотранспорта
|
|
| прописью
|
|
|
| подпись
|
| расшифровка подписи
|
|
| Диспетчер
|
|
|
|
| Автомобиль принял:
|
|
| подпись
|
| расшифровка подписи
|
| Водитель
|
|
|
|
|
| Водитель по состоянию здоровья к управлению допу-
|
|
| подпись
|
| расшифровка подписи
|
|
| При возвращении автомобиль
| исправен
|
|
| щен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| неисправен
|
|
| должность
|
| подпись
|
| расшифровка подписи
|
|
| Сдал водитель
|
|
|
|
|
| Место для штампа
|
|
|
|
| подпись
|
| расшифровка подписи
|
|
| Принял механик
|
|
|
|
|
|
|
|
| подпись
|
| расшифровка подписи
|
|
| |