Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 072/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Санаторно-курортная карта N ____
"__" _____________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без
настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица ________________________________________ дом ______ квартира ________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│
│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │
│ Федерации) │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││
│ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┘ │
│ │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях ____________________________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию,
выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Санаторно-курортная организация ________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание ________________________ код по МКБ-10 __________
5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 __________
6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
оборотная сторона ф. 072/у
15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение,
в том числе санаторно-курортное ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Диагноз:
17.1. Основного заболевания _____________________ код по МКБ-10 ___________
17.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
18. Название санаторно-курортной организации ______________________________
19. Лечение:
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │
организации └─┘ └─┘
20. Продолжительность курса лечения _______ дней.
┌────────┐
21. Путевка N │ │
└────────┘
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
___________________________________________________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________
МП
--------------------------------
<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,
подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
7. Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
___________________________________________________________________________
8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │
тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘
улучшение
┌─┐ ┌─┐
10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │
└─┘ └─┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Лечащий врач __________________________________________________________
13. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________
МП |
