1.28.Форма АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ на участие в предквалификации по запросу предложений
начало формы
АНКЕТА-ЗАЯВКА
поставщика на участие в предквалификации по запросу предложений № _____________
на _____________________(указать предмет закупки)_____________________
Изучив извещение, документацию о закупке и прочие документы, размещенные на официальном сайте государственных закупок (https://zakupki.gov.ru) и интернет-сайте ОАО «НК «Роснефть» (http://zakupki.rosneft.ru/) в рамках запроса предложений № _____________________: «________________________________________________________________», получение которых настоящим удостоверяется.
Мы, нижеподписавшиеся, заявляем о своем намерении участвовать в предквалификационной части процедуре закупки и выполнить все условия, которые предусмотрены в документации и извещении о закупке. Настоящим гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации и соответствие копий документов их оригиналам. Мы понимаем, что представление ложной информации повлечет за собой отказ в участии в закупочной процедуре, а в некоторых случаях – включение в список недобросовестных поставщиков ОАО «НК «Роснефть» - Кубаньнефтепродукт».
Наименование организации (полное и краткое наименование организации):
Прежнее название организации, если менялось (да/нет, если да – перечислить названия и даты регистрации): Да / Нет
|
Дата регистрации
|
Наименование
|
Примечание
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Руководитель организации: (должность, фамилия, имя, отчество):
Главный бухгалтер: (фамилия, имя, отчество):
Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:
(Для не резидентов РФ - дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)
ИНН
КПП
ОГРН
(Для не резидентов РФ - TIN (Taxpayer Identification Number)
Адрес:
Юридический:
Фактический:
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
Официальный веб-сайт организации:
Уставный фонд (капитал)
Уставные и регистрационные документы (представить копии отдельным приложением)
(Для не резидентов РФ - нотариально заверенная копия документа об официальной регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе с переводом на русский язык)
Информация о собственниках компании:
|
Собственники организации (акционеры)
(физическое лицо, юридическое лицо)
|
% доли владения
|
1
|
|
|
2
|
|
|
…
|
|
|
Дополнительно представить информацию обо всей цепочке собственников, включая бенефициаров, в том числе конечных (отдельным письмом за подписью руководителя по образцу «Приложение - «Информация о собственниках»)
Банковские реквизиты:
р/с
банк
город
Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку которых претендует организация
Код ОКДП
|
Наименование группы
|
|
|
|
|
Область специализации организации:
(Для поставщиков товаров - дополнительно указать статус: производитель, торговый дом производителя, дилер производителя, посредник, давалец сырья):
______________
Данные о финансовом положении (предоставляются отдельным приложением)
Для резидентов РФ:
Финансовая отчетность на последнюю отчетную дату (квартал)
Бухгалтерский баланс (с отметкой налоговых органов о принятии)
Отчет о прибылях и убытках (с отметкой налоговых органов о принятии)
Отчет о движении денежных средств (с отметкой налоговых органов о принятии)
Расшифровка дебиторов и кредиторов
Справка МНС об отсутствии задолженности на последнюю отчетную дату
Для резидентов РФ, отчитывающихся по упрощенной системе налогообложения:
Налоговая декларация за последний отчетный период (с отметкой налоговых органов о принятии).
Справка инспекции Министерства по налогам и сборам об отсутствии задолженности по налогам.
Расшифровка дебиторов и кредиторов на последнюю отчетную дату (в свободной форме).
Финансовая отчетность организации, подготовленная по формам ОКУД 0710001, 0710002, на последний отчетный период (квартал) за подписью руководителя организации и главного бухгалтера, заверенную печатью предприятия.
Финансовая отчетность организации, подготовленная по формам ОКУД 0710001, 0710002 и 0710004, за последние 3 года за подписью руководителя организации и главного бухгалтера, заверенную печатью предприятия (начиная с отчетности за 2012 год с отметкой налоговых органов о принятии).
Годовые обороты организации за последние 3 года с учетом НДС (в тыс. рублей)
(Данные предоставляются на основании финансовой отчетности по соответствующему году.
Для не резидентов РФ возможно предоставление данных в рублях и национальной валюте одновременно).
|
2010 г.,
тыс.руб.
|
2011 г.,
тыс.руб.
|
2012 г.,
тыс.руб.
|
Среднегодовой объем, тыс.руб.
((2010+2011+2012)/3)
|
Годовые обороты всего
(с НДС), тыс.руб.
|
|
|
|
|
Среднесписочная численность персонала организации в текущем году ____ человек.
(Отдельно приложить Справку ФНС «Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год». Для не резидентов РФ предоставление справки ФНС не требуется).
Сведения о кадровых ресурсах участника закупки, которые будут задействованы при исполнении договора по предмету закупки:
№
п/п
|
Наименование показателей
|
Кол-во человек, подразделения
|
Местонахождение
|
Количество человек, которые участник собирается использовать при выполнении договора
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Руководство
|
|
|
|
|
Администрация
|
|
|
|
|
[указывается в соответствии с предметом закупки]
|
|
|
|
|
ВСЕГО
|
|
|
|
Структура организации (фирмы), наличие филиалов, дочерних предприятии/обществ:
п/п
|
Наименование филиала или дочернего предприятия/общества
|
КПП и адрес филиала
|
Доля в уставном капитале (для ДО)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
| Сведения об имеющихся у участника закупки оборудовании, ТС, недвижимого имущества и иных материально-технических ресурсов, которые будут задействованы при исполнении договора по предмету закупки:
№ п/п
|
Наименование
|
Производитель, страна производства, марка, модель, основных тех. характеристики
|
Год выпуска
|
% амортизации
|
Принадлежность (собственность, арендованный)
|
Кол-во единиц
|
Примечания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об опыте выполнения аналогичных договоров участником закупки:
№
|
Предмет договора
|
Наименование заказчика,
адрес и контактный телефон/факс заказчика,
контактное лицо
|
Сумма всего договора по завершении или на дату присуждения текущего договора, руб.
|
Роль (генподрядчик, субподрядчик, партнер) и объем работ по договору, %
|
Сведения о претензиях заказчика к выполнению обязательств
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
| Представить информацию о наличии аффилированных к участнику организациях. Есть / Нет.
п/п
|
Наименование
|
Местонахождение
|
Отношение к участнику
(например: управляющая компания,
дочернее общество, общий учредитель и т.п.)
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
Список субподрядных или посреднических организаций:
(заполняется исключительно при привлечении участником закупки субподрядных или посреднических организаций для выполнения работ/оказания услуг/поставки товара согласно предмету закупки)
п/п
|
Наименование субподрядной организации
|
Выполняемые виды работ/услуг
|
Юридический адрес субподрядной организации
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
| Информация о безопасности на производстве
(отдельно приложить форму 7 – Травматизм, представляемую в органы статистики, на последнюю отчетную дату)
Период,
годы
|
Количество несчастных случаев
|
Количество пострадавших от несчастных случаев
|
Коэф-т частоты травматизма
Кч
|
Коэф-т тяжести
травматизма
Кт
|
Количество
|
всего
|
смертельных
|
тяжелых
|
групповых
|
аварий
|
инцидентов
|
2010
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2011
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2012
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
где:
Кч - количество несчастных случаев на 1000 работающих:
К н/с х 1000
Кч = ----------------------, где
Ч раб.
К н/с – количество несчастных случаев за рассматриваемый период;
Ч раб. – среднесписочная численность работающих.
Кт - количество дней нетрудоспособности, приходящихся на 1 несчастный случай.
Диск, содержащий электронную версию всей представленной документации в формате MS Office, Adobe Acrobat или в графическом формате в качестве, пригодном для чтения (предпочтительно: в формате *.pdf, черно-белое изображение, 100-200 т/дюйм, суммарный объем файлов не более 30 Мбайт).
Сообщаем, что для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с ОАО «НК «Роснефть» нами уполномочен (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц):
Приложения к АНКЕТЕ-ЗАЯВКЕ:
Информация о собственниках (акционерах) организации участника закупки;
Справка об участии в судебных разбирательствах;
Информационное письмо о возможности заключить договор без предварительной оплаты;
Отзывы заказчиков участника закупки.
(иные документы по желанию участника закупки)
________________________________________________ _______________/_______________/
(должность руководителя организации-участника) (полностью ФИО, подпись)
Мы, (наименование организации-участника):
гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации и соответствие копий документов их оригиналам;
понимаем, что представление ложной информации повлечет за собой отказ в прохождении предквалификации;
согласны на использование информации, представленной в документах на предквалификацию в Базе данных потенциальных поставщиков ОАО «НК «Роснефть» - Кубаньнефтепродукт» и ОАО «НК «Роснефть».
конец формы
|
