Приложение № 2
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 декабря 2012 года № 321-р
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение
о нуждаемости в услугах сиделки
|
|
Дата проверки:
|
|
|
|
|
|
г.
|
|
Фамилия, имя, отчество гражданина
|
|
|
Адрес места жительства
|
|
Функциональные возможности гражданина
1. Способность передвигаться вне дома
|
Оценка в баллах
|
1. Выходит из дома самостоятельно
|
0,0
|
2. Выходит из дома только с сопровождающим
|
0,5
|
3. Не может выходить из дома по состоянию здоровья
|
1,0
|
2. Способность убирать квартиру
|
Оценка в баллах
|
1. Самостоятельно убирает квартиру (комнату)
|
0,0
|
2. Самостоятельно выполняет несложную работу по уборке квартиры (комнаты) (вытирает пыль, убирает вещи, моет посуду или убирает в раковину и др.)
|
0,5
|
3. Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке квартиры (комнаты)
|
2,0
|
3. Способность осуществлять стирку
|
Оценка в баллах
|
1. Не нуждается в помощи при стирке белья и его развешивании
|
0,0
|
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья
|
0,5
|
3. Самостоятельно закладывает белье в стиральную машину, но нуждается в помощи в развешивании белья
|
0,5
|
4. Не может выполнять действия, связанные со стиркой белья
|
1,0
|
4. Способность к приготовлению пищи
|
Оценка в баллах
|
1. Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, справляется сам
|
0,0
|
2. Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи
|
1,0
|
3. Не может самостоятельно готовить пищу по состоянию здоровья
|
2,0
|
5. Способность к передвижению по дому
|
Оценка в баллах
|
1. Самостоятельно передвигается по дому
|
0,0
|
2. Передвигается самостоятельно с помощью вспомогательного приспособления (трость, костыли, ходунки, опора)
|
0,0
|
3. Передвигается с помощью вспомогательного приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании
|
0,5
|
4. Передвигается с помощью кресло-коляски. Способен сам сесть в кресло-коляску и передвигаться на ней по дому
|
0,5
|
5. Пользуется кресло-коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в кресло-коляску или передвигаться на ней по дому
|
1,0
|
6. Находится в лежачем положении, может самостоятельно сесть, передвинуться в пределах кровати
|
1,5
|
7. Находится в лежачем положении, с посторонней помощью может сесть, передвинуться в пределах кровати
|
2,0
|
8. Находится в лежачем положении, полностью недвижим
|
2,5
|
6. Падения в течение последних трех месяцев
|
Оценка в баллах
|
1. Не падает
|
0,0
|
2. Падает при ходьбе, но может встать самостоятельно
|
0,0
|
3. Иногда падает при ходьбе или передвижении на кресло-коляске (минимум три раза в последние три месяца) и не может встать без посторонней помощи
|
0,5
|
4. Падает при ходьбе или передвижении на кресло-коляске (минимум один раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи
|
1,0
|
7. Способность к одеванию
|
Оценка в баллах
|
1. Одевается без посторонней помощи
|
0,0
|
2. Частично нуждается в помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц
|
0,5
|
3. Не может самостоятельно одеваться
|
1,0
|
8. Способность осуществлять личную гигиену
|
Оценка в баллах
|
1. Моется в душе (ванной) самостоятельно
|
0,0
|
2. Моется в душе (ванной) самостоятельно, но требуется присутствие другого человека в связи с плохой ориентацией, боязнью падения или замкнутого пространства; оказания небольшой помощи (содействие в перемещении в душ (ванну), получении воды нужной температуры, подаче полотенца, средств для мытья и др.)
|
0,5
|
3. Нуждается в содействии в перемещении в душ (ванну) и активной помощи при мытье (мытье головы, спины, рук, ног и т.д.)
|
1,0
|
4. Не может мыться в душе (ванной) и осуществлять личную гигиену в связи с тяжелым состоянием здоровья
|
2,0
|
9. Способность к приему пищи
|
Оценка в баллах
|
1. Ест и пьет без посторонней помощи
|
0,0
|
2. Нуждается в частичной помощи при приеме пищи и/или питье (подача и разогрев пищи, питья)
|
1,0
|
3. Нуждается в кормлении в связи с выраженным нарушением (отсутствием) функций рук (кистей)
|
1,5
|
4. Нуждается в кормлении в связи с полной неподвижностью
|
2,0
|
10. Способность к приему лекарственных препаратов
|
Оценка в баллах
|
1. Не нуждается в помощи
|
0,0
|
2. Нуждается в помощи для подготовки порций лекарственных препаратов
|
0,5
|
3. Не может самостоятельно принимать лекарственные препараты
|
1,5
|
11. Способность к отправлению естественных потребностей
|
Оценка в баллах
|
1. Контролирует отправление естественных потребностей, пользуется туалетом
|
0,0
|
2. Частично контролирует отправление естественных потребностей (страдает недержанием мочи), может поменять себе подгузник, может пользоваться туалетом
|
0,0
|
3. Контролирует отправление естественных потребностей, нуждается в сопровождении в туалет
|
0,5
|
4. Контролирует отправление естественных потребностей, при пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей
|
1,0
|
5. Не контролирует отправление естественных потребностей, не может пользоваться туалетом, полностью зависит от посторонней помощи
|
2,0
|
12. Потребность в постороннем присмотре
|
Оценка в баллах
|
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один
|
0,0
|
2. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека (не контролирует свои действия: оставляет включенными плиту, газ, воду и др.)
|
6,0
|
13. Состояние зрения
|
Оценка в баллах
|
1. Отсутствует нарушение функции зрения
|
0,0
|
2. Частичная потеря зрения
|
0,5
|
3. Полная потеря зрения
|
1,0
|
14. Состояние слуха
|
Оценка в баллах
|
1. Отсутствует нарушение функции слуха
|
0,0
|
2. Частичная потеря слуха
|
0,5
|
3. Полная потеря слуха
|
1,0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
1. Источники социальной помощи/ресурсы (члены семьи, другие лица или организации)
|
1.1.
|
|
1.2.
|
|
1.3.
|
|
1.4.
|
|
|
2. Иная информация
|
|
|
|
3. Суммарное количество баллов
|
|
|
|
4. Уровень функциональных возможностей*
|
|
|
_______________
* Уровень функциональных возможностей:
А - не нуждается в помощи в доме - оценка от 0 до 3 баллов;
Б - нуждается в помощи при выполнении некоторых необходимых повседневных действий - оценка от 3,25 до 11 баллов;
В - нуждается в помощи при выполнении большинства необходимых повседневных действий (нуждается в услугах сиделки) - оценка от 11,25 баллов и выше.
Соответствие уровня функциональных возможностей набору (модулю) услуг сиделок:
от 11,25 до 16 баллов - 4-часовой (набор) модуль услуг сиделок,
от 16 до 21 балла - 8-часовой набор (модуль) услуг сиделок,
свыше 21 балла - 12-часовой (набор) модуль услуг сиделок на период (не более 3 месяцев) до помещения в стационарное учреждение социального обслуживания.
|
|
Диагностику провели:
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
| |
