Страхование от несчастных случаев и болезней

Скачать 78.92 Kb.

Название	Страхование от несчастных случаев и болезней
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО КОМБИНИРОВАННОМУ ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ (ИПОТЕКА)
 СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
Я, ________________________________________________________________________, являясь

 Застрахованным  Выгодоприобретателем  Родственником

 Наследником по закону  Законным представителем
по Комбинированному Договору страхования №__________________ от «____»__________20__г., (далее – Договор страхования), прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:

 Смерть Застрахованного

 Временная нетрудоспособность Застрахованного

 Инвалидность Застрахованного

в соответствии с условиями Договора страхования.
Сведения о Застрахованном:

Ф. И. О. (полностью):
Дата рождения:
Паспортные данные:
Фактический адрес:
Место работы:
Должность:	телефон:
Дата наступления события:		время:
Место, где произошло событие:

Описание и причины события (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить последовательность событий, характер травмы или болезни, степень ее тяжести, диагноз):

Названия и адреса медицинских учреждений (травматологический пункт, больница), где
оказывалась медицинская помощь/ было диагностировано заболевание:

К заявлению прилагаются (указать список прилагаемых документов*):
*Если Договором страхования не предусмотрено иное документы предоставляются в оригинале либо копии, заверенные выдавшей организацией.

 в случае смерти Застрахованного:

документ, удостоверяющий личность заявителя; документы, удостоверяющие право наследования; нотариально заверенная копия свидетельства о смерти Застрахованного, выданного ЗАГСом; медицинское свидетельство о смерти с указанием причины смерти; копия карты (выписка из карты) амбулаторного и/или стационарного больного; копия протокола патологоанатомического исследования трупа/ заключения эксперта/ акта судебно-медицинского исследования трупа; копия постановления об отказе в возбуждении/ возбуждении уголовного дела/ решение Суда, акт о несчастном случае на производстве; другое:

 в случае временной нетрудоспособности, инвалидности:

документ, удостоверяющий личность заявителя; нотариально заверенная копия справки МСЭ об установлении группы инвалидности, направление на МСЭ/ акт освидетельствования в МСЭ, индивидуальная программа реабилитации инвалида; копия карты (выписка из карты) амбулаторного и/или стационарного больного; листки нетрудоспособности, заполненные работодателем (копии заверенные отделом кадров); рентгеновские снимки; копия постановления об отказе в возбуждении/ возбуждении уголовного дела/ решение Суда; акт о несчастном случае на производстве; другое:

Прошу произвести страховую выплату Выгодоприобретателю, определенному Договором страхования.

Если договором страхования в качестве Выгодоприобретателя определено физическое лицо (в том числе, в случаях, когда предусмотрено несколько Выгодоприобретателей), необходимо указать порядок страховой выплаты для этого физического лица:

 наличными в кассе Компании

 банковским переводом

Платежные реквизиты для банковского перевода:
Наименование банка
ОСБ
ИНН (банка)
БИК
Корреспондентский счет
Расчетный счет
№ личного счета

Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю ООО “Группа Ренессанс Страхование” собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.

Подпись________________

Дата «_____»__________20___г.

ООО “Группа Ренессанс Страхование” обязуется не разглашать представленную конфиденциальную информацию.

Заполняется сотрудником ООО «Группа Ренессанс Страхование»:

				«_____»___________20___г.
ФИО сотрудника		подпись		дата принятия документов

Согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Я,

(Ф. И. О.)

паспорт серия:

номер:

выдан

(когда и кем)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(указать адрес постоянной регистрации)

проживающий(ая) по адресу:

(указать фактический адрес)

телефон:

e-mail:

своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» и иными нормативно-правовыми актами принял решение о предоставлении своих персональных данных (далее – «ПД») и даю согласие на их обработку ООО «Группа Ренессанс Страхование», зарегистрированному по адресу: 115114, г. Москва, Дербеневская набережная, д. 7, стр. 22 (далее – «Оператор ПД»), в целях исполнения
Договора страхования ______________________ от «___»__________2____г. (далее – Договор),
указать полностью

а также в целях продвижения товаров, работ услуг на рынке страховых услуг, в том числе путем осуществления прямых контактов со мной с помощью средств связи, на совершение следующих действий с ПД: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Под ПД в настоящем документе понимается любая информация, относящаяся ко мне, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, паспортные данные, контактные телефоны, e-mail, семейное положение, имущественное положение, профессия, доходы, состояние здоровья и другие категории ПД.

Настоящее согласие дано на использование следующих способов обработки ПД:

– неавтоматизированная обработка персональных данных;

– исключительно автоматизированная обработка персональных данных с передачей полученной информации по сети или без таковой;

– смешанная обработка персональных данных.

Настоящее согласие действует в течение срока действия Договора и 5 (пяти) лет с момента его окончания, или до момента его отзыва, осуществляемого путем подачи мною письменного заявления в адрес ООО «Группа Ренессанс Страхование» по адресу: 115114, Москва, Дербеневская набережная, д. 7, стр. 22, не менее чем за 3 (три) рабочих дня до даты отзыва согласия.

В случае достижения цели обработки персональных данных Оператор ПД обязан незамедлительно прекратить обработку персональных данных и уничтожить соответствующие персональные данные в срок, не превышающий 3 (Трех) рабочих дней с момента достижения цели обработки ПД.

Я проинформирован о праве в любой момент отозвать данное согласие, праве на получение сведений об Операторе ПД, праве на ознакомление с моими ПД, праве требовать уточнения ПД, блокирования или уничтожения ПД в случае, если они являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными.

Настоящим я подтверждаю, что в соответствии с ч. 3 ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» до начала обработки моих ПД ООО «Группа Ренессанс Страхование» (115114, г. Москва, Дербеневская набережная, д. 7, стр. 22) предоставило мне информацию о своем наименовании и адресе, о цели обработки ПД (осуществление страхования в ООО «Группа Ренессанс Страхование») и ее правовом основании, о предполагаемых пользователях ПД и установленных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» правах субъекта ПД.

Подпись________________

Дата «_____»__________20___г.

заявление на получение страховой выплаты по комбинированному договору страхования (ипотека)

	Страхование от нс страхование от несчастных случаев Страхование от несчастных случаев — вид личного страхования. Предназначено для возмещения ущерба, вызванного потерей здоровья или...		Договор коллективного страхования от несчастных случаев Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),...
	Договор коллективного страхования от несчастных случаев Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),...		Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве... Перечисление страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний...
	Полис страхования от несчастных случаев Настоящий полис удостоверяет факт заключения договора страхования на условиях, изложенных в тексте настоящего Полиса и действующих...		Памятка к договору страхования от несчастных случаев и болезней №1510000-00001340/13... Объединение организаций профсоюзов «Мурманский областной совет профессиональных союзов» заботится о своих членах и заключил с ООО...
	Догово р страхования от несчастных случаев и болезней		Договор коллективного страхования от несчастных случаев и болезней
	Договор коллективного страхования от несчастных случаев и болезней		Методические рекомендации по расследованию несчастных случаев ...

Страхование от несчастных случаев и болезней

Похожие: