АНКЕТА
Участника закупки по выбору организаций для выполнения/оказания
______________________________
(вид работ, услуг)
№ п/п
|
Наименование
|
Сведения об участнике
(заполняется участником)
|
|
Полное наименование участника закупки
|
|
|
Сокращенное наименование участника закупки
|
|
|
Год создания организации – участника закупки
|
|
|
Документ о регистрации, №, дата выдачи
|
|
|
Специализация организации – участника закупки
|
|
|
Основной вид деятельности организации
|
|
|
Год начала работы с организациями системы «Транснефть»
|
|
|
Филиалы (наименование, адрес)
|
|
|
Дочерние и юридически зависимые предприятия
(наименование, адрес, телефон)
|
|
|
Уставный капитал
|
|
|
Распределение собственности
|
|
|
Юридический адрес
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
ОГРН
|
|
|
ИНН
|
|
|
КПП
|
|
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета в банке, номер корреспондентского счета, телефоны банка БИК, ИНН)
|
|
|
Телефоны Участника закупки (с указанием кода города)
|
|
|
Факс Участника закупки (с указанием кода города)
|
|
|
Адрес электронной почты участника закупки
|
|
|
Наименование должности; фамилия, имя, отчество руководителя
|
|
|
Контактное лицо (Фамилия И.О., телефон, факс, e-mail)
|
|
|
Адрес и телефон налоговой инспекции, в которой состоит на учете Участника закупки
|
|
|
Адрес и телефон территориальной службы судебных приставов
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись уполномоченного представителя, печать)
|
|
|
(ФИО, должность подписавшего)
|
Примечание:
1. Заполняется по каждому участнику закупки и субподрядчику второго уровня, привлекаемому для выполнения работ/оказания услуг.
2. При заполнении графы «Распределение собственности» необходимо указывать:
- для юридических лиц: наименование предприятия и его долю (в процентах) в уставном капитале (по каждому акционеру (участнику);
- для физических лиц: Ф.И.О., долю в уставном капитале (по каждому акционеру (участнику).
Форма 5
Перечень лицензий (разрешений, свидетельств, сертификатов) на право осуществления деятельности по предмету закупки
Лот № __________________ «____________________________»
/наименование лота/
Перечень лицензий (разрешений, свидетельств, сертификатов) на право осуществления деятельности
Регистрационный номер
|
Выдавший орган
|
Вид деятельности
|
Срок действия
|
Разрешенные территории деятельности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии системы менеджмента качества
Сведения о наличии сертификата соответствия ГОСТ Р ИСО 9001 и/или МС ИСО 9001
|
Номер и дата выдачи сертификата
|
Срок действия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись уполномоченного представителя, печать)
|
|
|
(ФИО, должность подписавшего)
|
Примечание:
1. Заполняется по каждому участнику закупки и субподрядчику второго уровня, привлекаемому для выполнения работ/оказания услуг.
2. К форме должны быть приложены заверенные участником закупки копии лицензий, свидетельств, разрешений и сертификатов в соответствии с требованиями, предъявляемыми к субподрядным организациям ООО «НИИ Транснефть» участника закупки, привлекаемых субподрядчиков 2-го уровня.
Форма 6
Сведения о финансовом состоянии за прошедшие три года и последний завершенный отчетный период
Лот № __________________ «____________________________»
/наименование лота/
Номер
строки
баланса
|
Наименование показателей
|
Показатель, тыс. руб.
|
|
|
|
отчетный период т.г.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
2110
|
Годовой объем выполненных работ (оказанных услуг)
|
|
|
|
|
|
Объем работ (услуг) по предмету закупки (всего),
|
|
|
|
|
|
в т.ч. собственными силами
|
|
|
|
|
1100
|
Внеоборотные активы
|
|
|
|
|
1200
|
Оборотные активы
|
|
|
|
|
1300
|
Капитал и резервы
|
|
|
|
|
1400
|
Долгосрочные обязательства
|
|
|
|
|
1500
|
Краткосрочные обязательства
|
|
|
|
|
(1510 +1520 + 1550)
|
Краткосрочные обязательства (заемные средства + кредиторская задолженность + прочие обязательства)
|
|
|
|
|
1600
|
БАЛАНС
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись уполномоченного представителя, печать)
|
|
|
(ФИО, должность подписавшего)
|
Примечание:
1. К форме должны быть приложены ксерокопии бухгалтерского баланса (Форма № 1 по ОКУД) и отчета о прибылях и убытках (Форма № 2 по ОКУД) за последний завершенный отчетный период и за три предшествующих ему календарных года, с подтверждением об их получении налоговой инспекцией.
|
