РАЗДЕЛ IV
ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ ЗАКУПКИ
Форма 1
Оформляется на фирменном
бланке участника
Заявка на участие в запросе цен
Дата: ________________
Кому: в ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗ РБ
Наименование (для юридических лиц)
|
|
Место нахождения (для юридических лиц)
|
|
Фамилия, имя, отчество (для физических лиц)
|
|
Место жительства (для физических лиц)
|
|
ФИО (полностью), должность руководителя
|
|
Контактное лицо, телефон/факс
|
|
Действующий адрес электронной почты участника закупки
|
|
ОГРН
|
|
ИНН/КПП
|
|
расчетный счет
|
|
наименование банка
|
|
корр. Счет
|
|
БИК
|
|
Место регистрации в МРИ ФНС
Дата постановки на учет в налоговом органе
|
|
ОКТМО
|
|
ОКПО
|
|
ОКОПФ
|
|
Статус субъекта малого предпринимательства в соответствии с требованиями п. 1, 2, 3 ч. 1 ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 г. № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»: размер уставного (складочного) капитала (паевого фонда) субъектов малого предпринимательства; численность работников за предшествующий календарный год; выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год).
|
(имеется/не имеется)
|
Уважаемые господа! Изучив направленный Вами запрос цен мы, нижеподписавшиеся, предлагаем осуществить поставку лекарственных средств влияющих на процессы обмена на следующих условиях:
№ п/п
|
Наименование предлагаемого к поставке товара
|
Характеристики товара
|
Ед.изм.
|
Кол-во
|
Цена
|
Сумма
|
1
|
|
|
|
|
|
|
На сумму _____________ руб.
Место доставки: 670042, Республика Бурятия, г.Улан-Удэ ул.Краснофлотская, 44 ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗ РБ.
Срок поставки: Поставка товара осуществляется с момента подписания договора и по 31.08.2015г. ) в строгом соответствии со спецификацией партиями по заявке Заказчика в течение 10 календарных дней.
Условия оплаты: Оплата производится по безналичному расчету платежными поручениями путем перечисления Заказчиком денежных средств на расчетный счет Поставщика на основании счета, счета-фактуры, товарно-транспортной накладной. Оплата производится по факту поставки товара в течение 30 рабочих дней.
Цена предлагаемого товара указана с учетом затрат на доставку, страхование, уплату налогов, таможенных пошлин, сборов и других обязательных платежей, т.е. является конечной.
Мы обязуемся в случае принятия нашей заявки поставить товар, приведенный в запросе цен, и согласны исполнить все условия договора, указанные в извещении и документации о закупке.
До подготовки и оформления официального договора настоящая заявка на участие в запросе цен будет выполнять роль обязательного договора между нами.
Мы признаем, что направление заявки на участие в запросе цен не накладывает на стороны никаких дополнительных обязательств.
6. В случае признания ________________________________________________________
(наименование участника размещения закупки)
победителем мы обязуемся:
- Подписать договор на условиях настоящей заявки и на условиях, объявленных в извещении и документации;
- Исполнять обязанности, предусмотренные заключенным договором строго в соответствии с требованиями такого договора.
Мы подтверждаем, что ___________________________________ (наименование участника закупки)
Соответствует требованиям, устанавливаемым в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся объектом закупки, а именно:
- Непроведение ликвидации участника процедуры закупки - юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании участника процедуры закупки - юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства;
- Неприостановление деятельности участника процедуры закупки в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на участие в процедурах закупок;
- Отсутствие у участника процедур закупок задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов участника закупок по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период. Участник закупок считается соответствующим установленному требованию в случае, если он обжалует наличие указанной задолженности в соответствии с законодательством Российской Федерации и решение по такой жалобе на день рассмотрения заявки на участие в процедуре закупки не принято;
- Отсутствие сведений об участнике закупок в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном Федеральным законом от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ, Федеральным законом от 18 июля 2011 года № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц»;
_____________________ _______________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Форма 2
(Обязательна к заполнению
для физических лиц, в том числе
индивидуальных предпринимателей)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Настоящим я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт ______________, выдан __________________________________, дата выдачи __________, зарегистрирован (а) по адресу: ____________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» принимаю решение о предоставлении своих персональных данных и своей волей и в своем интересе даю согласие на их обработку ГАУЗ "Республиканский наркологический диспансер" МЗ РБ (далее Заказчик), расположенному по адресу: 670033, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Краснофлотская, 44
– цель обработки персональных данных:
1) указание в Протоколах, составляемых в процессе проведения процедуры торгов;
2) размещение Протоколов составляемых в процессе проведения процедуры торгов на специализированных электронных торговых площадках, а так же на официальном сайте Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг.
– перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество; паспортные данные; контактная информация, ИНН.
– перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:
сбор, уточнение (обновление, изменение), систематизация, накопление, хранение, использование, блокирование, распространение, уничтожение, использование при подготовке, предоставление регулирующим, контролирующим и надзорным государственным органам и иным лицам в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, правовых актов Российской Федерации, актов министерств, иных федеральных органов исполнительной власти, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях;
– срок, в течение которого действует настоящее согласие: в течение трех лет с даты подписания настоящего согласия.
В случае, если мною собственноручно подписан какой-либо документ проставление на таком документе моей собственноручной подписи будет означать мое согласие на обработку Заказчиком всех персональных данных, указанных в таком документе, в целях исполнения указанного документа.
Настоящим я даю согласие на включение в общедоступные источники следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, контактная информация которые в соответствии с ст. 8 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» будут считаться общедоступными персональными данными.
Настоящим подтверждаю также, что предоставляемые мною персональные данные, в отношении которых действующим законодательством установлена обязанность Заказчика по их раскрытию, являются общедоступными.
"_____" ______________ 201___ г. ______________/____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
|
