ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СОГЛАСИЯ
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАЗБОРЧИВО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ!!!
КРАСНЫМ ЦВЕТОМ ВЫДЕЛЕНЫ ДАННЫЕ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Федеральное агентство по рыболовству
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Калининградский государственный технический университет»
(ФГБОУ ВО «КГТУ»)
Согласие на обработку персональных данных обучающегося (поступающего)
Я,________ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: Узбекистан, г. Ташкент, ул. Красная 2-17____________________________
паспорт ___А4624435_____________, выданный (кем и когда) __13.08.2014 г. _МИД Узбекистана________
__________________________________________________________________________________________
в связи с моим обучением (поступлением на обучение) в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Калининградский государственный технический университет», ОГРН 1023900592561 ИНН 3904014891, юридический адрес: РФ, г. Калининград, проспект Советский, 1; тел. (4012)99-59-01 (далее - оператор) настоящим даю свое согласие оператору на обработку моих персональных данных, к которым относятся: фамилия, имя отчество (при наличии); пол; год, месяц, день рождения; место рождения; гражданство; паспортные данные; анкетные данные, предоставленные мною при зачислении (поступлении) в университет или в процессе учебы (в том числе - автобиография, сведения о семейном положении и членах семьи, перемене фамилии, наличии детей и иждивенцев); фотография (копии документов удостоверяющих личность с фотографией); данные о месте регистрации, фактического проживания, почтовый адрес; личный номер телефона (мобильного телефона); данные, содержащиеся в личном деле; данные Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, свидетельства о медицинском страховании; данные свидетельства о постановке на налоговый учет (ИНН); документы об образовании; документы о результатах региональных, всероссийских международных олимпиад, соревнований, конкурсов и смотров; расчетный счет (при наличии); сведения о всех видах стипендий и иных доходах; сведения об успеваемости и посещаемости, наименование направления (специальности) обучения, форма обучения; данные договора образовательных услуг и соглашений к нему; данные приказов о зачислении, переводах, выпуске (отчислении), приказов о поощрениях и взысканиях и прочее; серия номер и дата выдачи диплома; данные документа воинского учета (только для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу); данные иных документов, которые с учетом специфики университета и в соответствии с законодательством Российской Федерации должны быть предъявлены мною в период обучения (медицинские заключения, при прохождении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров и пр.); данные, подтверждающие право на получение социальных льгот и выплат.
В целях информационного обеспечения в сфере образовательной деятельности даю свое согласие сделать данные общедоступными: фамилия, имя, отчество (при наличии); документы об образовании; документы о результатах региональных, всероссийских международных олимпиад, соревнований, конкурсов и смотров; наименование направления подготовки и (или) специальности; преподаваемые дисциплины; форма обучения, данные приказов о зачислении, переводах, выпуске (отчислении), приказов о поощрениях и взысканиях; сведения об успеваемости и посещаемости; фотография, ник/логин в интернете; электронный адрес (без привязки к фамилии, имени и отчеству).
Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях: корректного документального оформления образовательных правоотношений между мною и оператором; предоставления информации в государственные органы Российской Федерации в порядке, предусмотренным действующим законодательством; предоставления информации в медицинские учреждения, страховые компании; обеспечения предоставления мне социальных выплат, банковскому учреждению для начисления мне стипендий; включения оператором общедоступных персональных данных в целях информационного обеспечения образовательного процесса в общедоступные источники (на информационных стендах, выставках, а также на интернет-сайтах оператора).
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение, обезличивание, удаление, блокирование персональных данных.
Вид обработки – смешанная.
Оператор вправе во исполнение своих обязанностей по работе в системе налогового и статистического учета, пенсионного и медицинского обеспечения, банковского обслуживания осуществлять прием-передачу моих персональных данных налоговым органам, Государственным фондам, органами государственной статистики, страховыми медицинскими организациями, обслуживающему банку с использованием магнитных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Мне разъяснены мои права в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у оператора, я предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложных сведений о себе и предъявление подложных документов.
Данное Согласие действует с «___» ____________20___ г. в течение периода моего обучения в ФГБОУ ВО «Калининградский государственный технический университет» и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации.
Данное мной согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в любой момент посредством направления оператору письменного уведомления. Сведения о субъекте персональных данных должны быть исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных государственных органов.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Подпись субъекта персональных данных __ВАША ПОДПИСЬ____/ _Иванов И.И. _/
Дата «____» ________________20____г. |
