Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ

Скачать 0.5 Mb.

Название	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
страница	2/2
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2

Гражданин, обратившийся для получения Заключения в связи с поступлением на гражданскую службу или муниципальную службу, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.

Обследования с целью установления диагноза заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению, в медицинских учреждениях осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

После осмотров врачом-психиатром и врачом психиатром-наркологом гражданину выдается Заключение.

Заключение, выданное гражданину, поступающему на гражданскую службу или муниципальную службу, действительно в течение одного года.

19. При изменении места прохождения гражданской службы или муниципальной службы гражданин или гражданский служащий или муниципальный служащий, обратившийся в течение года после прохождения им диспансеризации гражданского служащего или муниципального служащего в медицинское учреждение для получения Заключения, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, и Паспорт здоровья.

Заключение выдается медицинским учреждением на основании сведений, содержащихся в Паспорте здоровья, без проведения повторного осмотра и действительно до прохождения следующей диспансеризации.
Приложение N 1

к Порядку прохождения

диспансеризации государственными

гражданскими служащими Российской

Федерации и муниципальными служащими,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 14 декабря 2009 г. N 984н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ГС
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________

(число) (месяц) (год)

4. Адрес: _________________________________________________________________

ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________

5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

6. Наблюдается в поликлинике ______________________________________________

7. Телефон поликлиники ____________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного

врача))

___________________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________

Лекарственная непереносимость _____________________________________________

(указать, на какой препарат)

Аллергическая реакция _____________________________________________________

(да/нет)
Диспансеризация
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

│ Наименование │ Годы (вписать)

│ ├────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────

│ │ 2010 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│Дата │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│Группа состояния здоровья <*>│ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│Врач │____________│____________│____________│____________│____________│____________

│ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись)

│ │ │ │ │ │ │

│ │____________│____________│____________│____________│____________│____________

│ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка

│ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи)

│ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────
--------------------------------

<*> I группа - практически здоров;

II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении

профилактических мероприятий;

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения

(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или

лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в

стационарных условиях;

V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
┌───┬────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Показатель │ Годы (вписать) │

│п/п│ ├────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤

│ │ │ 2010 │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ 1 │Рост │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ 2 │Вес │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ 3 │Частота сердечных сокращений│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ 4 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ │Прочие показатели: │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ │Врач │____________│____________│____________│____________│

│ │ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │____________│____________│____________│____________│

│ │ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│

│ │ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний <*>
┌───┬────────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────

│ N │ Показатели │ 2010 <*> │ │ │

│п/п│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 1 │Наследственность: ССЗ <**>, │ │ │ │

│ │СД <***>, онкологические │ │ │ │

│ │заболевания. Отметить: │ │ │ │

│ │есть, нет, неизвестно │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 2 │Курение │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 3 │Избыточный вес │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 4 │Гиподинамия │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 5 │Стресс │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 6 │Повышенное артериальное │ │ │ │

│ │давление │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ 7 │Нерациональное питание │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ │Врач │ │ │ │

│ │ ├────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

│ │ │____________│____________│____________│____________

│ │ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись)

│ │ │ │ │ │

│ │ │____________│____________│____________│____________

│ │ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка

│ │ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи)

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────
--------------------------------

<*> После 2010 г. - вписать.

<**> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

<***> СД - сахарный диабет.
Классификация артериальной гипертензии

Показатели	АД систолическое	АД диастолическое
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	120 - 129	80 - 84
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
Артериальная гипертензия (АГ)
АГ I степени ("мягкая")	140 - 159	90 - 99
АГ II степени ("умеренная")	160 - 179	100 - 109
АГ III степени ("тяжелая")	>= 180	>= 110
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140	< 90

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л
Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца	менее 5 ммоль/л

Расчет индекса массы тела (ИМТ):
вес (кг)

ИМТ = -------------------------- =

рост (в метрах) в квадрате

норма	18,5 - 24,9
предожирение	25 - 29,9
ожирение I степени	30 - 34,9
ожирение II степени	35 - 39,9
ожирение III степени	40 и более

Проведенные лабораторные исследования

Наименование показателя	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения
Клинический анализ крови:
гемоглобин
лейкоциты
тромбоциты
СОЭ
Биохимический анализ крови:
исследование сахара крови
билирубин
общий белок сыворотки крови
исследование уровня холестерина крови
амилаза
креатинин
исследование уровня липопротеидов низкой плотности
исследование уровня триглицеридов сыворотки крови
мочевая кислота

продолжение таблицы

Наименование показателя	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения
Клинический анализ мочи
белок
сахар
лейкоциты
эритроциты
Онкомаркер специфический CA- 125
Онкомаркер специфический PSA
Цитология мазка из цервикального канала

Проведенные функциональные исследования

Наименование показателя	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения
Электрокардиогра- фия
Флюорография
Маммография

Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации

Дата установления	Наименование заболевания	Код по МКБ-10

Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) невролога

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) офтальмолога

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) хирурга

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) уролога

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) психиатра

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) врача-терапевта

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии

(отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению

государственной гражданской службы Российской Федерации

или муниципальной службы

Дата диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись

Приложение N 2

к Порядку прохождения

диспансеризации государственными

гражданскими служащими Российской

Федерации и муниципальными служащими,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 14 декабря 2009 г. N 984н
___________________________________________ Медицинская документация

(наименование учреждения здравоохранения,

проводящего диспансеризацию) Учетная форма N 131/у-ГС
Карта учета диспансеризации

государственного гражданского служащего Российской Федерации

и муниципального служащего
Медицинская карта амбулаторного больного N ________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2

3. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2

_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____

6. Место службы ___________________________________________________________

телефон служебный ______________________________________________________

7. Должность ______________________________________________________________

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного

динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского

осмотра - 4 (нужное отметить)
КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для

постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов:

Специальность врача	N строк	Код вра- ча	Дата осмот- ра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат диспансеризации							Ф.И.О. (под- пись врача)
				ранее изве- стное хро- ниче- ское	выяв- влен- ное во время дисп- ансе- риза ции	в том чис- ле на позд- ней ста- дии	прак- тиче- ски здо- ров (I группа здо- ровья)	риск разви- тия забо- лева- ний (II груп- па здоро- вья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее изве- стное хро- ниче- ское	выяв- влен- ное во время дисп- ансе- риза ции	в том чис- ле на позд- ней ста- дии	прак- тиче- ски здо- ров (I группа здо- ровья)	риск разви- тия забо- лева- ний (II груп- па здоро- вья)	амбу- латор- ном (III группа здоро- вья)	в том числе по выяв- лен- ным забо- лева- ниям	ста- цио- нар- ном (IV груп- па здо- ро- вья)	в оказа- нии вы- сокотех- нологич- ной ме- дицинс- кой по- мощи (V группа здоровья	сана- торно- курор- тном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Уролог (для мужского населения)	06
Психиатр	07
Психиатр- нарколог	08
Дополнительные консультации врачей- специалистов (вписать):	09
	10
	11

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результатов
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09
амилаза крови	10
сахар крови	11
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер CA-125 (женщинам)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19

--------------------------------

<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в

учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за

гражданином.
13. Рекомендации по индивидуальной программе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)

___________________________________________________________________________

15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации

___________________________________________________________________________

16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное

отметить):

1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.

17. Дата завершения диспансеризации _______________________________________
Врач-терапевт __________________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 14 декабря 2009 г. N 984н
ПЕРЕЧЕНЬ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ

ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНУЮ

СЛУЖБУ ИЛИ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЮ
┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ Наименование заболеваний │ Код заболеваний │

│ │ по МКБ-10 │

├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│ I. Психические расстройства и расстройства поведения (со средними │

│ и тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями) │

├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Органические, включая симптоматические, психические │ │

│расстройства │ F00 - F09 │

│Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства │ F20 - F29 │

│Расстройства настроения │ F30 - F39 │

│Расстройства привычек и влечений │ F63 │

│Умственная отсталость │ F70 - F79 │

├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│ II. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные │

│ с употреблением психоактивных веществ │

├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Психические расстройства и расстройства поведения, │ F10 - F19 │

│связанные с употреблением психоактивных веществ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│ III. Болезни нервной системы │

├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Эпилепсия │ G40 │

└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 14 декабря 2009 г. N 984н
Медицинская документация
Учетная форма N 001-ГС/у
Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от _________ N ________
Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от "__" _____________ 20__ г.
1. Выдано _____________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________

5. Дата рождения ______________________________________________________

6. Адрес места жительства _____________________________________________

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению

на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.
Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения

здравоохранения _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Место печати
--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

1 2

	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации... Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, рассмотрев по компетенции обращение по вопросу разъяснения...		Приказ Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации (Минздравсоцразвития России)
	Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09. 11. 2012 Федерации от 21. 05. 2012 n 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" Министерство здравоохранения и социального...		Здравоохранения и социального развития Елениями и должностными лицами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Министерство) при...
	Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации... Управление Росздравнадзора по Смоленской области доводит до сведения следующую информацию		Министерство здравоохранения республики бурятия буряад республикын... «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», письма Министерства здравоохранения и социального...
	Министерство здравоохранения самарской области приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28. 09. 2010 №831н «Об утверждении единого образца медицинской...		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского...
	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В"		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ

Похожие: