Образец согласие на обработку персональных данных
Скачать 23.5 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, нижеподписавшийся _Ф.И.О. полностью_, проживающий по адресу _по месту регистрации_, паспорт _серия и номер_, выдан _дата_ _название выдавшего органа_, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку _название и адрес медицинского учреждения_ (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору_ ДМС...) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией _название_ [и территориальным фондом ОМС] с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной _ дата_ и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Контактный телефон(ы) _________ и почтовый адрес _________ Подпись субъекта персональных данных __________ |
Похожие:
 | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |  | ... |
| Федерального закона от 27. 07. 06 «О персональных данных» №152-фз подтверждаю свое согласие на обработку | | «Субъект», дает согласие Томскому государственному университету (тгу), именуемому далее «Оператор» на обработку своих персональных... |
| Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных.... | | Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования базы данных по итогам написания регионального... |
| Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... | | Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 24, ком. 320 на обработку своих персональных данных. Цель обработки персональных данных – сбор,... |
| Российской Федерации и трансграничную передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение в пределах и на условиях, установленных... | | Фз «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность... |