Форма 7
Приложение № ___ к заявке на участие
от «____» _____________ г. №__________
Анкета Участника закупки
Способ и наименование закупки _______________________________________
Лот ___
Участник закупки: ________________________________
№
|
Наименование
|
Сведения об Участнике закупки
|
1.
|
Фирменное наименование
|
|
2.
|
Организационно - правовая форма
|
|
3.
|
Учредители и размер вклада (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10% с указанием размера вклада в процентном и денежном выражении)
|
|
4.
|
Стоимость основных фондов (по балансу последнего завершенного периода)
|
|
5.
|
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (дата и номер, кем выдано)
|
|
6
|
Виды деятельности
|
|
7.
|
ИНН/КПП
|
|
8.
|
Юридический адрес
|
|
9.
|
Почтовый адрес
|
|
10.
|
Фактическое местоположение
|
|
11.
|
Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
|
|
12.
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
13.
|
Телефоны Участника закупкиа
|
|
14.
|
Факс Участника закупки (с указанием кода города)
|
|
15.
|
Адрес электронной почты Участника закупки
|
|
16.
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника закупки, с указанием должности и контактного телефона
|
|
17.
|
Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника закупки с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
|
|
(подпись уполномоченного представителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
|
М.П.
Форма 7.1.
Форма предоставления информации о цепочке собственников Участника (включая конечных бенефициаров)
|
Информация о собственниках участника запроса предложений (включая конечных бенефициаров)
|
|
|
|
наименование участника закупки
|
информация о цепочке собственников участника, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
№ п.п.
|
ИНН
|
ОГРН
|
наименование краткое
|
код ОКВЭД
|
ФИО руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ФИО
|
адрес регистрации
|
серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физ.лиц)
|
руководитель/участник/акционер/бенефициар
|
информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Форма заполняется на все предприятия группы, включая дочерние и зависимые общества, совокупная доля прямого и (или) косвенного участия которых составляет более 50%.
* При заполнении формы в отношении участников, являющихся зарубежными компаниями, также необходимо раскрытие информации об акционерах, владеющих более 5 процентами акций.
* В случае отсутствия каких-либо данных указать слово «нет».
__________________________________ _________________________ М.П.
(Подпись уполномоченного представителя) (ФИО и должность подписавшего)
Форма 7.2.
Согласие на обработку персональных данных
от «_____» ____________ 201____ г.
Настоящим {указывается полное наименование участника закупочной процедуры (потенциального контрагента), контрагента, его место нахождения, ИНН, КПП и ОГРН}, в лице __________, действующего на основании __________, дает свое согласие на совершение АО «Янтарьэнерго», ДЗО АО «Янтарьэнерго» {указывается организационно-правовая форма и полное наименование}* и ПАО «Россети» действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ, в отношении персональных данных участника закупки (потенциального контрагента)/ контрагента/планируемых к привлечению субконтрагентов и их собственников (участников, учредителей, акционеров), в том числе конечных бенефициаров (фамилия, имя, отчество; серия и номер документа, сведения о дате выдаче документа, удостоверяющего личность; и выдавшем его органе, адрес регистрации/место жительства; ИНН (участников, учредителей, акционеров) в том числе с использованием информационных систем, а также на представление указанной информации в уполномоченные государственные органы (Минэнерго России, Росфинмониторинг России, ФНС России) и подтверждает, что получил согласие на обработку персональных данных от всех своих собственников (участников, учредителей, акционеров) и бенефициаров.**
Цель обработки персональных данных: выполнение поручений Правительства Российской Федерации от 28.12.2011 № ВП-П13-9308, протокольного решения Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам стратегии развития топливно-энергетического комплекса и экологической безопасности (протокол от 10.07.2012 № А-60-26-8), а также связанных с ними иных поручений Правительства Российской Федерации и решений Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам стратегии развития топливно-энергетического комплекса и экологической безопасности.
Срок, в течение которого действует настоящее согласие субъекта персональных данных: со дня его подписания до момента фактического выполнения / отмены действия поручений Правительства Российской Федерации, решений Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам стратегии развития топливно-энергетического комплекса и экологической безопасности, либо отзыва настоящего согласия.
_______________________ ______________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Ф.И.О. и должность подписавшего***)
М.П.
* При заключении договоров АО «Янтарьэнерго», ДЗО ПАО «Янтарьэнерго» обязаны получить согласие на обработку персональных данных участника закупки (потенциального контрагента/ контрагента/ планируемых к привлечению субконтрагентов и их собственников (участников, учредителей, акционеров), в том числе конечных бенефициаров (фамилия, имя, отчество; серия и номер документа, удостоверяющего личность; ИНН (участников, учредителей, акционеров).
** Заполнение участником закупки (потенциальным контрагентом) / контрагентом на сайте электронной торговой площадки / на бумажном носителе согласия на обработку его данных и информации о его собственниках (участниках, учредителях, акционерах) и бенефициарах исключает ответственность ПАО «Россети», АО «Янтарьэнерго», ДЗО ПАО «Янтарьэнерго» перед собственником (участником, учредителем, акционером), а также бенефициаром участника закупки / контрагента / их субконтрагентов за предоставление Обществу данных о своих собственниках (участниках, учредителях, акционерах), в том числе бенефициарах и бенефициарах своего субконтрагента, и предполагает, что участник закупки (потенциальный контрагент) / контрагент получил у своих бенефициаров и бенефициаров своих субконтрагентов согласие
на представление (обработку) ПАО «Россети», АО «Янтарьэнерго», ДЗО АО «Янтарьэнерго» и в уполномоченные государственные органы указанных сведений.
*** Указывается фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)».
Приложение № ___ к заявке на участие
от «____» _____________ г. №__________
Форма 7.3
ФОРМА
декларации о соответствии участника закупки критериям отнесения
к субъектам малого и среднего предпринимательства
Декларация о соответствии участника закупки критериям отнесения
к субъектам малого и среднего предпринимательства
Подтверждаем, что
|
|
|
(указывается наименование участника закупки)
|
в соответствии со статьей 4 Федерального закона «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» удовлетворяет критериям отнесения организации к субъектам
|
(указывается субъект малого или среднего предпринимательства в зависимости от критериев отнесения)
|
предпринимательства, и сообщаем следующую информацию:
1. Адрес местонахождения (юридический адрес):
|
|
|
.
|
2. ИНН/КПП:
|
|
.
|
|
(№, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
|
|
3. ОГРН:
|
|
.
|
5. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельностиi:
№
п/п
|
Наименование сведений
|
Малые
предприятия
|
Средние
предприятия
|
Показатель
|
1ii
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов инвестиционных фондов) в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, процентов
|
не более 25
|
—
|
2.
|
Суммарная доля участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале общества с ограниченной ответственностьюiii, процентов
|
не более 49
|
—
|
3.
|
Акции акционерного общества, обращающиеся на организованном рынке ценных бумаг, отнесены к акциям высокотехнологичного (инновационного) сектора экономики в порядке, установленном Правительством Российской Федерации
|
да (нет)
|
№
п/п
|
Наименование сведений
|
Малые
предприятия
|
Средние
предприятия
|
Показатель
|
12
|
2
|
3
|
4
|
5
|
4.
|
Деятельность хозяйственного общества, хозяйственного партнерства заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) соответственно хозяйственного общества, хозяйственного партнерства — бюджетным, автономным научным учреждениям или являющимся бюджетными учреждениями, автономными учреждениями образовательным организациям высшего образования
|
да (нет)
|
5.
|
Наличие у хозяйственного общества, хозяйственного партнерства статуса участника проекта в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково»
|
да (нет)
|
6.
|
Учредителями (участниками) хозяйственных обществ, хозяйственных партнерств являются юридические лица, включенные в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности в формах, установленных Федеральным законом «О науке и государственной научно-технической политике»
|
да (нет)
|
7.
|
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
|
до 100
включительно
|
от 101 до 250
включительно
|
указывается количество человек
(за предшествующий календарный год)
|
до 15 —
микропредприятие
|
8.
|
Доход за предшествующий календарный год, который определяется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам деятельности и применяется по всем налоговым режимам, млн рублей
|
800
|
2000
|
указывается в млн рублей
(за предшествующий календарный год)
|
120 в год —
микропредприятие
|
9.
|
Содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей сведения о лицензиях, полученных соответственно юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
|
подлежит заполнению
|
№
п/п
|
Наименование сведений
|
Малые
предприятия
|
Средние
предприятия
|
Показатель
|
12
|
2
|
3
|
4
|
5
|
10.
|
Сведения о видах деятельности юридического лица согласно учредительным документам или о видах деятельности физического лица, внесенного в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
|
подлежит заполнению
|
11.
|
Сведения о производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
|
подлежит заполнению
|
12.
|
Сведения о соответствии производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах критериям отнесения к инновационной продукции, высокотехнологичной продукции
|
да (нет)
|
13.
|
Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства
|
да (нет)
(в случае участия — наименование
заказчика, реализующего программу
партнерства)
|
14.
|
Сведения о наличии у юридического лица, индивидуального предпринимателя в предшествующем календарном году контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», и (или) договоров, заключенных в соответствии с Федеральным законом «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц»
|
да (нет)
(при наличии — количество исполненных контрактов или договоров и общая сумма)
|
15.
|
Сведения о том, что руководитель, члены коллегиального исполнительного органа, главный бухгалтер субъекта малого и среднего предпринимательства не имеют судимости за преступления в сфере экономики, а также о том, что в отношении указанных физических лиц не применялось наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, связанной с деятельностью субъекта малого и среднего предпринимательства, и административное наказание в виде дисквалификации
|
да (нет)
|
№
п/п
|
Наименование сведений
|
Малые
предприятия
|
Средние
предприятия
|
Показатель
|
12
|
2
|
3
|
4
|
5
|
16.
|
Информация о наличии сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестрах недобросовестных поставщиков, предусмотренных федеральными законами «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»
|
да (нет)
|
М. П.
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подписавшего, должность)
|
Категория субъекта малого или среднего предпринимательства изменяется только в случае, если предельные значения выше или ниже предельных значений, указанных в пунктах 7 и 8 настоящего документа, в течение 3 календарных лет, следующих один за другим.
2 Пункты 1—11 настоящего документа являются обязательными для заполнения.
3 Ограничение в отношении суммарной доли участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью не распространяется на общества с ограниченной ответственностью, соответствующие требованиям, указанным в подпунктах «в» — «д» пункта 1 части 11 статьи 4 Федерального закона «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации». |
