Главе Администрации Ковернинского муниципального
района Нижегородской области
__________________________________________________
(ФИО руководителя)
Застройщик
___Иванов Иван Иванович___________________________
(полное наименование заявителя,
_606570, Нижегородская обл. _п. Ковернино, ул. Зеленая д. 55
юридический, почтовый адрес; Ф.И.О. руководителя;
____________________________________________________________
телефон; банковские реквизиты (наименование банка,
___________________8-ххх-ххх-хх-хх_______________________
р/с, к/с, БИК, телефон, телефон контактного лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного
(ненужное зачеркнуть)
объекта капитального строительства
_______ИЖС, 52:08:ХХХХХХ:ХХ________________________________________
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу:
_606570, Нижегородская обл, п. Ковернино, ул. Зеленая д. 55,________________________________
(адрес объекта капитального строительства в соответствии
____________________________________________________________________________________________ <6>
с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером <7>: ______
_______52:08:ХХХХХХХ:ХХ________________________________________________________.
строительный адрес <8>: __606570, Нижегородская обл, п. Ковернино, ул. Зеленая д. 55,______
__________________________________________________________________________.
В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на
строительство, N __ХХ___, дата выдачи ХХ.ХХ.20ХХ, орган, выдавший разрешение
на строительство ________________________________________________________. <9>
При этом сообщаю следующие сведения об объекте капитального
строительства:<10>
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
По проекту
|
Фактически
|
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
|
Строительный объем - всего
|
куб. м
|
ХХ
|
ХХ
|
в том числе надземной части
|
куб. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Общая площадь
|
кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Площадь нежилых помещений
|
кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Площадь встроенно-пристроенных помещений
|
кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Количество зданий, сооружений <11>
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
2. Объекты непроизводственного назначения
|
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
|
Количество мест
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Количество помещений
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Вместимость
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Количество этажей
|
|
ХХ
ХХ
|
ХХ
ХХ
|
в том числе подземных
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Лифты
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Эскалаторы
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы фундаментов
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы стен
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы перекрытий
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы кровли
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Иные показатели <12>
|
|
ХХ
|
ХХ
|
2.2. Объекты жилищного фонда
|
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)
|
кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме
|
кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Количество этажей
|
шт.
|
ХХ
ХХ
|
ХХ
ХХ
|
в том числе подземных
|
Количество секций
|
секций
|
ХХ
|
ХХ
|
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:
|
шт./кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
1-комнатные
|
шт./кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
2-комнатные
|
шт./кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
3-комнатные
|
шт./кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
4-комнатные
|
шт./кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
более чем 4-комнатные
|
шт./кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)
|
кв. м
|
ХХ
|
ХХ
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Лифты
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Эскалаторы
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы фундаментов
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы стен
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы перекрытий
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы кровли
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Иные показатели <12>
|
|
ХХ
|
ХХ
|
3. Объекты производственного назначения
|
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
|
Тип объекта
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Мощность
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Производительность
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Лифты
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Эскалаторы
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы фундаментов
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы стен
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы перекрытий
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы кровли
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Иные показатели <12>
|
|
ХХ
|
ХХ
|
4. Линейные объекты
|
Категория (класс)
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Протяженность
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Иные показатели <12>
|
|
ХХ
|
ХХ
|
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов <13>
|
Класс энергоэффективности здания
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
|
кВт * ч/м2
|
ХХ
|
ХХ
|
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
|
|
ХХ
|
ХХ
|
Заполнение световых проемов
|
|
ХХ
|
ХХ
|
1У. Стоимость строительства
|
Стоимость строительства объекта-
всего
|
тыс. рублей
|
ХХ
|
ХХ
|
в том числе
строительно-монтажные работы
|
тыс. рублей
|
ХХ
|
ХХ
|
Технический план и информация кадастровом инженере _____________________________________________________________________ <14>.
Приложение:
1) правоустанавливающие документы на земельный участок
2) градостроительный план земельного участка
3) разрешение на строительство
4) акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)
5) документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов, СНиП и подписанный лицом, осуществляющим строительство, - справка
6) документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или заказчиком в случае осуществления
строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора), - справка
7) документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
8) схема, отображающая расположение построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)
9) заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и
требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса РФ
10) документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательство Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
11) технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"
______________________________ _______________ ________________________ _____
(должность подписывающего лица) (подпись) М.П. (расшифровка подписи) (дата)
__________________________________
<6> Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.
<7> Указывается кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение.
<8> Указывается только в отношении объектов капитального строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст. 6861).
<9> Указываются реквизиты (дата, номер) разрешения на строительство в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах обеспечения градостроительной деятельности.
<10> Сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела).
В столбце "Наименование показателя" указываются показатели объекта капитального строительства;
в столбце "Единица измерения" указываются единицы измерения;
в столбце "По проекту" указывается показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации;
в столбце "Фактически" указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.
<11> Количество вводимых в соответствии с решением в эксплуатацию зданий, сооружений, должно соответствовать количеству технических планов, сведения о которых приведены в строке "Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию недействительно без технического плана".
<12> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
<13> В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела.
<14> Указывается:
дата подготовки технического плана;
фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего;
номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров.
В случае сдачи в эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения обо всех технических планах созданных зданий, сооружений. |
