Главный врач
ГАУЗ СО «Сухоложская РБ»
_________________ /И.В. Брагин/ __________________ /__________________ /
М.П. М.П.Приложение №4
к извещению о проведении запроса котировок
Форма котировочной заявки
Инструкции по заполнению заявки: необходимо заполнить пропущенные поля, в скобках шрифтом стиля курсив указаны комментарии по заполнению.
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ
№ от
Мы, нижеподписавшиеся, изучив все условия и извещения о запросе котировок в электронной форме, в том числе, его приложения (приложение№1 – описание объекта закупки; приложение №2 – обоснование начальной (максимальной) цены договора, приложение №3 – проект договора), согласны исполнить условия договора, указанные в извещении о проведении запросе котировок.
№
п/п
|
ОКПД2
|
Наименование объекта закупки в т.ч. марка, торговая марка (при наличии)
|
характеристики объекта закупки,
|
Страна происхождения, производитель (при наличии сведений о производителе)
|
Ед. измерения
|
Количество (объем)
|
Цена за ед.
руб. коп.
|
Сумма руб. коп.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На общую сумму ___________________________________________________________
Цена Договора включает в себя все затраты, издержки и иные расходы Исполнителя, в том числе сопутствующие, связанные с исполнением настоящего Договора, налоги, сборы и другие обязательные платежи.
Настоящей заявкой подтверждаем, что наша организация соответствует требованиям, предъявляемым к участникам закупки:
1) соответствие требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставку товара, выполнение работы, оказание услуги, являющихся объектом закупки;
2) непроведение ликвидации участника закупки юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании участника размещения заказа - юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства;
3) неприостановление деятельности участника закупки в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки в целях участия в размещении заказа;
4) отсутствие у участника закупки задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов участника размещения заказа по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период. При наличии задолженности участник закупки считается соответствующим установленному требованию в случае, если он обжалует наличие указанной задолженности в соответствии с законодательством Российской Федерации и решение по такой жалобе на день рассмотрения заявки на участие в закупке не принято;
5) отсутствие между участником закупки и Заказчиком конфликта интересов
6) отсутствие в предусмотренном Федеральным законом от 05 апреля 2013 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» реестре недобросовестных поставщиков сведений об участниках закупки;
7) отсутствие в предусмотренном Федеральным законом от 18 июля 2011 года № 223-Ф3 «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» реестре недобросовестных поставщиков сведений об участниках закупки
Руководитель или лицо, уполномоченное
на осуществление действий
от имени участника размещения заказа _____________ ________________ /_______________/
(должность)(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
АНКЕТА УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ
№
|
Наименование
|
Сведения об участнике закупочной процедуры
|
|
Фирменное наименование (Полное и сокращенное наименования организации либо Ф.И.О. Участника закупочной процедуры – физического лица, в том числе, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Организационно - правовая форма
|
|
|
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей)
|
|
|
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуального предпринимателя (дата и номер, кем выдано) либо паспортные данные для участника закупочной процедуры – физического лица
|
|
|
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО, ОКТМО, дата постановки на учет в налоговом органе
|
|
|
Юридический адрес (страна, адрес)
|
|
|
Почтовый адрес (страна, адрес)
|
|
|
Фактическое местоположение
|
|
|
Телефоны (с указанием кода города)
|
|
|
Факс (с указанием кода города)
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса (если участвуют в поставке товара)
|
|
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета участника закупочной процедуры в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя участника закупочной процедуры, имеющего право подписи согласно учредительным документам, с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество уполномоченного лица участника аукциона с указанием должности, контактного телефона, электронной почты
|
| |
