ПРИЛОЖЕНИЕ №3
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. ПОЛНОЕ И СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЕГО ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА
Полное наименование
|
|
Сокращенное наименование
|
|
2. РЕКВИЗИТЫ
Страна
|
|
Регион
|
|
Адрес местонахождения
|
|
Почтовый адрес
|
|
Адрес фактического нахождения
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Контактное лицо
|
|
Интернет сайт
|
|
3. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
|
Номер расчетного счета
|
|
Название банка
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
4. РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ
|
Дата, место и орган регистрации
|
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
Учредители (перечислить наименования учредителей -юридических лиц, их организационно-правовую форму и/или ФИО всех учредителей - физических лиц, чья доля в уставном капитале превышает 10%), дата рождения, место регистрации
|
|
Профиль деятельности (производитель/посредник)
|
|
Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности), указать также основание правопреемственности и ссылку на соответствующий документ
|
|
Основные виды деятельности в соответствии с Уставом
|
|
Уставной капитал в размере
|
|
Руководитель (наименование должности, ФИО), образец подписи
|
|
Главный бухгалтер, ФИО, образец подписи
|
|
4.1. Сведения о наличии свидетельства о допуске СРО либо лицензии
Наименование лицензируемых видов работ и услуг
|
Номер документа
|
Дата
выдачи
|
Выдавший орган
|
Срок действия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И КАДРОВЫЙ СОСТАВ
5.1. Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации при заключении договора:
п/п
|
Должность
|
Ф.И.О.
|
Полномочия
|
Подтверждающие полномочия документы
|
Контактный телефон
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Среднесписочная численность работающих всего ______ чел.
(заполняется с учётом предмета сделки, основного вида деятельности потенциального контрагента)
в том числе ИТР всего _________ чел., в том числе по специальностям:
№ п/п
|
Должность
|
Фамилия
|
Образование
|
Стаж работы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
в том числе рабочие всего ______ чел., в том числе по специальностям:
___________________________ - _________________________ чел.
(наименование специальности)
___________________________ - _________________________ чел.
(наименование специальности)
5.3. Количество сертифицированных специалистов всего ________
в том числе ИТР всего ____________ чел.,
в том числе рабочие всего _________ чел.
6. Наличие производственных мощностей {заполняется с учетом предмета сделки, основного вида деятельности потенциального контрагента): количество собственных основных средств:
а) машины, оборудование, транспортные средства и др. (находящиеся в эксплуатации) всего _____ шт., общей стоимостью _______________, в том числе:
производственное оборудование: __________________(указать виды и количество)
- офисное оборудование: (указать виды и количество);
- складское оборудование и вспомогательное оборудование: (указать виды и количество);
- транспортные средства: (указать виды и количество).
б) производственные здания и сооружения, офисные помещения всего кв.м., общей стоимостью _________________, в том числе:
помещения под офис ____________ кв.м.
помещения под склад ____________ кв.м.
количество привлеченных основных средств:
а) машины, оборудование, транспортные средства и др. (находящиеся в эксплуатации) всего _________ шт., в том числе:
производственное оборудование: (указать виды и количество);
офисное оборудование: (указать виды и количество);
складское оборудование и вспомогательное оборудование: (указать виды и количество);
транспортные средства: (указать виды и количество).
б) производственные здания и сооружения, офисные помещения всего ______ кв.м., в том числе:
- помещения под офис ____ кв.м.
- помещения под склад ____ кв.м.
7. СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:
Опыт работы по сделкам, предмет которых аналогичен товарам, работам, услугам, предлагаемым к рассмотрению на Конкурсе, за последние 3 года деятельности (или за период работы юридического лица, если срок его деятельности с даты регистрации составляет менее 3 лет):
Наименование поставленного сырья, вспомогательных материалов
|
Объём поставок в ценах на дату исполнения обязательств, млн. руб.
|
Период поставок
|
Заказчик (адрес, телефон, контактное лицо)
|
общий объём
|
в т.ч. собственными силами
|
начало
|
окончание
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
8. Репутация юридического лица
Сведения о судебных разбирательствах
Год
|
Наименование контрагента
|
Основание для тяжбы, предмет спора
|
Оспариваемая сумма
|
Решение в пользу либо против участника
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
Руководитель организации _____________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата заполнения |
