Порядок сверки принятых к оплате реестров счетов медицинских учреждений со списком признанных страховых случаев по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве Красноярского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС). В соответствии с оглашением об информационном обмене и взаимодействии между ТФОМС Красноярского края и Государственным учреждением - Красноярским региональным отделением ФСС, ТФОМС Красноярского края ежемесячно получает от ФСС данные о застрахованных гражданах, получивших медицинскую помощь в связи с повреждением здоровья вследствие несчастных случаев на производстве (список страховых случаев ФСС) и проводит сверку реестров счетов МУ. Цель сверки: выявление случаев двойного финансирования для обеспечения рационального расходования средств обязательного медицинского страхования при реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний при реализации Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - постановление Правительства РФ от 15.05.2006 №286).
ТФОМС Красноярского края проводит сверку списка страховых случаев ФСС с БД застрахованных граждан. Каждой сверенной записи присваивает индивидуальный номер КФОМС (IND_CFOND). По сверенным записям формирует списки для каждой СМО с целью проверки поданных на оплату реестров счетов МУ для исключения случаев оказания медпомощи, подлежащих оплате через ФСС в соответствии с приложением 1.
СМО, на основании данных в файле, проводят экспертизу первичной медицинской документации и снимают с оплаты указанные случаи оказания медицинской помощи. Сведения о факте снятия с оплаты передают в КФОМС в файле корректировок ранее принятых к оплате реестров счетов.
Приложение 1
Формат данных ФСС, о застрахованных гражданах, получивших МП в связи с повреждением здоровья вследствие несчастных случаев на производстве
ТФОМС Красноярского края формирует и передает в СМО список страховых случаев ФСС по производственному травматизму, сверенный с БД ЗГ.
Файл передается ежемесячно после __ числа каждого месяца.
Имя файла FSSXXXXYYMMDD.DBF, где FSS – обязательный префикс файла, ХХХХ – код СМО, для которой формируется список, YYMMDD - соответственно, 2 последние цифры номера года , месяц и день формирования файла.
При формировании данных используется код ASCII, кодовая страница 866. Выравнивание в символьных полях производится по левому краю. Передаваемый файл архивируется архиватором Zip. Имя архивного файла совпадает с именем файла данных, расширение «zip».
Формат файла FSSXXXXYYMMDD.DBF
№ п/п
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Содержание
| 1
| IND_CFOND
| Char
| 20
| Индивидуальный код КФОМС
| 2
| FAM
| Char
| 40
| Фамилия пострадавшего
| 3
| IM
| Char
| 40
| Имя пострадавшего
| 4
| OT
| Char
| 40
| Отчество пострадавшего
| 5
| W
| Char
| 1
| Пол пострадавшего
| 6
| DR
| Date
| 8
| Дата рождения пострадавшего
| 7
| L_NAMEF
| Char
| 150
| Наименование МО (по данным ФСС)
| 8
| L_ADRESS
| Char
| 150
| Адрес МО, оказавшего медицинскую помощь (по данным ФСС)
| 9
| DATA_NS
| Char
| 8
| Дата страхового несчастного случая
| 10
| KOD_T
| Num
| 1
| Код тяжести несчастного случая (1- страховой по социальному страхованию, 2- тяжелый)
| 11
| DIAG
| Char
| 7
| Диагноз
| 12
| DL
| Char
| 8
| Дата начала лечения
|
Приложение №9
к «Порядку информационного обмена» Порядок передачи информации о фактическом финансировании СМО медицинских организаций по программе ОМС. Настоящий стандарт устанавливает форматы данных для предоставления СМО сведений о фактическом финансировании МО за отчетный период, установленный ТФОМС. Состав передаваемой информации:
Сальдо на начало отчетного периода (Приложение 1).
Сведения о платежных документах (Приложение 2).
Акт приема-передачи файлов (Приложение 3).
Форматно-логический контроль (Приложение 4).
Данные передаются в формате DBF-IV, кодовая страница – 866.
Приложение 1
Сальдо на начало отчетного периода.
Имя файла FSAL.DBF, где FSAL – обязательный префикс.
Имя поля
| Размер
| Значение
| CODSK
| CHAR(6)
| Код СМО (страховой медицинской организации)
| LPU_ID
| NUM(6)
| Код МО (медицинской организации)
| COD_VD
| CHAR(4)
| Код вида помощи: 1000 – стационар круглосуточного пребывания, 5555 – амбулаторно-поликлиническая помощь, 3000 – стационар дневного пребывания,
6666 – внешние услуги, 3333 - скорая медицинская помощь,
| DAT_N
| DATE
| Дата начала периода отчета
| DAT_K
| DATE
| Дата окончания периода отчета
| S_OMS
| NUM(14,2)
| Сальдо на начало отчетного периода по базовой программе ОМС («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
| S_NSZ
| NUM(14,2)
| Сальдо на начало отчетного периода по НСЗ ФОМС (ФГУ) («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
| S_OMS_P
| NUM(14,2)
| Сальдо за предшествующий период по базовой программе ОМС («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
| S_NSZ_P
| NUM(14,2)
| Сальдо за предшествующий период по НСЗ ФОМС (ФГУ) («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
| Комментарий: Все поля обязательны для заполнения.
Приложение 2
Сведения о платежных документах
Имя файла FPAY.DBF, где FPAY – обязательный префикс.
Имя поля
| Размер
| Значение
| CODSK
| CHAR(6)
| Код СМО (страховой медицинской организации)
| LPU_ID
| NUM(6)
| Код МО (медицинской организации)
| COD_VD
| CHAR(4)
| Код условия оказания помощи: 1000 – стационар круглосуточного пребывания, 5555 – амбулаторно-поликлиническая помощь, 3000 – стационар дневного пребывания,
6666 – внешние услуги, 3333 - скорая медицинская помощь,
| DAT_N
| DATE
| Дата начала периода отчета
| DAT_K
| DATE
| Дата окончания периода отчета
| FIN_TYPE
| NUM(1)
| Вид финансирования: 0 – Аванс на текущий период, 1 – Окончательный расчет; 2 – Аванс на следующий период
| PAY_NUM
| CHAR(15)
| Номер платежного поручения
| PAY_DATE
| DATE
| Дата перечисления средств
| FIN_OMS
| NUM(14,2)
| Финансирование по базовой программе ОМС (ЕСЛИ НЕ ОПЛАЧИВАЛИ ТО 0)
| FIN _NSZ
| NUM(14,2)
| Средства НСЗ ФОМС (ФГУ) (ЕСЛИ НЕ ОПЛАЧИВАЛИ ТО 0)
| Комментарий: Все поля обязательны для заполнения.
Приложение 3
Прочие корректировки
Имя файла FSLD.DBF, где FSLD – обязательный префикс.
Имя поля
| Размер
| Значение
| CODSK
| CHAR(6)
| Код СМО
| LPU_ID
| NUM(6)
| Код МО
| COD_VD
| CHAR(4)
| Код вида помощи: 1000 – стационар круглосуточного пребывания, 5555 – АПП, 3000 – стационар дневного пребывания, 6666 – внешние услуги, 3333 - СМП,
| DAT_N
| DATE
| Дата начала периода отчета
| DAT_K
| DATE
| Дата окончания периода отчета
| PCORR_OMS
| NUM(14,2)
| Сумма корректировки по базовой программе ОМС. Сумма снятия (со знаком плюс) или добавления (со знаком минус).
| PCORR_NSZ
| NUM(14,2)
| Сумма корректировки по НСЗ ФОМС (ФГУ). Сумма снятия (со знаком плюс) или добавления (со знаком минус).
| В таблицу вносятся сведения о переносе сальдо расчетов при реорганизации медицинской организации, о переносе средств с одного вида медицинской помощи на другой в счет оплаты реестров. Схемы переноса задаются нужным количеством записей. Файлы упаковывается архиватором ZIP. Имя архива имеет формат AFINXXXX_DDMMYYYY_NN.ZIP, где AFIN – обязательный префикс для файлов по авансовому финансированию, или PFINXXXX_DDMMYYYY_NN.ZIP, где PFIN – обязательный префикс для файлов по окончательному расчету, или FINXXXX_DDMMYYYY_NN.ZIP, где FIN – обязательный префикс для файлов по авансовому финансированию и окончательному расчету одновременно («общий» файл), XXXX – код СМО, DDMMYYYY – дата окончания отчетного периода, NN – порядковый номер.
Отчет предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.
Файл FSLD.DBF и FSAL.DBF заполняются информацией только при подаче информации об окончательном расчете или в «общем» файле (с префиксом FIN), а в остальных случаях подаются пустыми Приложение 4.
|