Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 30-летию кафедры медицинской кибернетики и информатики нгиува и 40-летию кмиац
Скачать 4.07 Mb.
|
Библиографический список 1. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). – М.: Федеральный фонд ОМС. – 1998. – 392 с. 2. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне // Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2008;(1):34-38. URL:http://vestnik.mednet.ru, дата обращения 14.01.2015. 3. Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., Матвеев Э.Н., Бантьева М.Н. Методологические предпосылки построения современных региональных моделей медицинского обеспечения населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2010(4):23-28. 4. Кравченко Н.А., Розанов В.Б. К методологии формирования дифференцированных нормативов потребностей в объемах стационарной медицинской помощи разным возрастным группам населения // Экономика здравоохранения, 2011(9-10): 20-31. 5. Леонов С.А., Перхов В.И., Титова И.А., Матвеев Э.Н., Мирсков Ю.А., Бантьева М.Н. Дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий и их эквивалентные единицы, рассчитанные с учетом коэффициентов транспортной доступности и плотности расселения населения // Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2011;20(4). URL: http://vestnik.mednet.ru, дата обращения 14.01.2013. 6. Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Особенности формирования нормативов объема амбулаторно-поликлинической помощи для различных возрастных групп населения // Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал], 2013(2). URL: http://vestnik. mednet. ru, дата обращения 14.01.2015. 7. Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Методологические подходы к формированию территориальных нормативов объема медицинской помощи // Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013(4); URL: http://vestnik.mednet.ru, дата обращения: 28.08.2013. 8. Пирогов М.В. Как учесть региональные особенности при реализации Программы госгарантий и "дорожной карты" // Здравоохранение, 2015(2):24-32; 2015(3):28-36; 9. Методика формирования территориальных программ ОМС с использованием коэффициентов потребления медицинской помощи различными возрастно-половыми категориями. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 24.04.2012 г. УДК 61:658.011.56 ОБУЧАЮЩИЙ ЭФФЕКТ ПРОАКТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ Шульман Е. И. Научно-инновационная компания «МедИнТех» Новосибирск, Россия, shulman@docaplus.ru Аннотация. В статье рассмотрены и обобщены результаты исследований, в которых изучалось влияние трёх проактивных функций поддержки принятия врачебных решений на ведение лечебно-диагностического процесса в многопрофильных больницах различного статуса и географического положения. Показано, что работа каждой из трёх функций в течение длительного времени приводит к эффекту запоминания врачами таких решений, которые могут привести к неблагоприятным побочным эффектам или являются избыточными. Ключевые слова: поддержка принятия врачебных решений, проактивная функция, обучение врачей. Введение. С самого начала 21-го века тема поддержки принятия врачебных решений (ППВР) с каждым годом привлекает всё большее внимание исследователей и органов управления здравоохранением в развитых странах. Причина такого внимания состоит в увеличивающимся со временем выявляемым количеством ошибок, допускаемых врачами в ходе лечебно-диагнос-тического процесса. По результатам расчётов, рассмотренных в обзоре [1], число умерших пациентов в госпиталях США в течение 2013 года в результате ошибок врачей составило 251000 человек и теперь является третьей причиной летального исхода в госпиталях США после заболеваний сердца и онкологических заболеваний. Это число в 2,5 раза превосходит максимальную оценку числа умерших по этой причине, приведённую в докладе Института медицины США в 1999 г. [2], полученную в результате обобщения исследований, проведённых в 51 госпитале Нью-Йорка в 1984 г. [3]. Действенными способами уменьшения количества врачебных ошибок принято считать: а) непрерывное обучение врачей и б) использование информационных технологий для поддержки принятия врачебных решений (ППВР). В последние годы в России предпринимаются большие усилия по обоим указанным направлениям. Создаются национальная электронная медицинская библиотека и федеральный сервис ППВР по выбору врачом лекарственных препаратов [4]. Создание системы ППВР в составе медицинских информационных систем предусмотрено и в плане мероприятий Министерства связи и массовых коммуникаций – в конце 2018 г. не менее 90% медицинских организаций должны использовать медицинские информационные системы, содержащие в своём составе ППВР [5]. В последнее десятилетие в ряде российских многопрофильных больниц различного статуса и географического положения в ходе ведения лечебно-диагностического процесса врачи работают с медицинской информационной системой ДОКА+ (МИС) со встроенными проактивными функциями ППВР, помогающими им избегать многих рисков фармакотерапии и следовать стандартам лечения и диагностики. В работах [6–9] показана эффективность использования таких функций в ежедневной работе врачей. В данной статье рассмотрены и обобщены результаты этих исследований. Принцип действия проактивных функций ППВР. Принцип действия проактивной функции ППВР, встроенной в МИС, состоит в обнаружении определённого негативного события в ходе работы врача с МИС и формировании сигнала, предупреждающего врача об этом событии. Таким сигналом может быть сообщение в модальном окне (модальное сообщение). Для продолжения работы врач должен отреагировать на сообщение. Другой сигнал – уведомление врача об обнаружении события – вывод сообщения о наличии события, не прерывающего работу врача (уведомительное сообщение). В этом случае врач может продолжить работу или, если считает это сообщение важным, посмотреть описание события. Примеры проактивных функций, реализованных в МИС, соответствующие виды сигналов и возможные альтернативные действия врачей приведены в таблице 1. Таблица 1 – Примеры проактивных функций МИС
Для обнаружения каждого вида события проактивные функции используют имеющиеся в МИС справочники, содержащие соответствующую информацию. Действия врача в ответ на полученное проактивное сообщение автоматически фиксируются в базе данных МИС. Это даёт возможность анализировать реакцию врачей на сообщения и оценивать эффективность действия проактивных функций. Результаты исследований эффектов работы проактивных функций 1. ППВР при назначении обследований После оформления в МИС первичного осмотра врач видит на экране монитора список наименований обследований, входящих в стандарт обследования при основном заболевании пациента, содержащихся в справочнике стандартов. Врач подтверждает их назначение нажатием кнопки. Если нет необходимости в назначении какого-либо обследования из данного списка, врач удаляет пометку о его назначении. Если при последующих назначениях одно или несколько обследований не входит в стандарт обследования, то проактивная функция, сопоставляющая назначаемые врачом диагностические исследования и лабораторные анализы со списком рекомендуемых стандартом обследования при заболевании пациента, формирует и выводит на экран предупреждающее сообщение. Врач может на этом же экране отказаться от таких назначений или подтвердить их. Исследование, проведённое в Чулымской ЦРБ Новосибирской области [6], показало, что в течение 18 месяцев после начала работы проактивной функции при 394 различных заболеваниях врачами назначались 53 различных вида обследований, не входящих в перечень рекомендованных. Соответствующие предупреждающие сообщения предъявлялись врачам 4595 раз – в среднем 0,84 сообщения на одного пациента. Врачи назначали обследования, несмотря на предупреждающее сообщение, 1892 пациентам и у 548 пациентов отказывались от назначения обследования, не рекомендованного по стандарту. Поквартальная динамика среднего числа предупреждений о попытках назначения не рекомендованных обследований в расчете на одного пациента выявила последовательное уменьшение числа назначений не рекомендованных обследований, замедляющееся после нескольких первых кварталов. Число сообщений о попытках назначения наиболее частых не рекомендованных обследований по тому или иному стандарту (ЭКГ, УЗИ внутренних органов и др.) к последнему периоду уменьшилось в 2,6 раза и только в 1,2 раза для редко назначаемых. Частота назначения обследований, не входящих в набор рекомендованных, за полтора года снизилась в 2 раза, но примерно каждый второй пациент проходил в среднем одно такое обследование. Сделано предположение, что полученный результат является следствием запоминания проактивных сообщений, то есть обучения. В работах [10–11] приведено подробное описание ППВР для оказания помощи врачам в использовании стандартов обследования, лечения и профилактики в региональной клинической больнице. 2. ППВР при назначении доз препаратов, превышающих максимальные дозы Для назначения фармакотерапии в МИС используется справочник препаратов, в котором, в частности, приведены рекомендуемые терапевтические и максимальные разовые и суточные дозы. При выборе препарата для назначения пациенту врач видит на экране рекомендуемые разовую дозу и кратность применения. Если врач увеличивает разовую дозу или кратность, в результате чего разовая или суточная доза превосходит максимальную рекомендуемую, то проактивная функция формирует и выводит на экран предупреждающее сообщение. Текст сообщения содержит величины максимальных рекомендуемых разовой и суточной доз. Врач может на этом же экране подтвердить указанные им дозы или, перейдя на следующий экран, скорректировать их. Проведённое в Усть-Таркской ЦРБ Новосибирской области исследование поквартальной динамики числа проактивных сообщений в течение 23 кварталов [7] показало, что в течение нескольких начальных кварталов их число уменьшается, а затем происходит относительная стабилизация. Число сообщений в фазе стабилизации динамики примерно в 2,6 раза меньше их максимального числа, достигнутого в начале применения врачами МИС для назначения фармакотерапии. По мнению авторов, значительное уменьшение числа напоминаний является следствием того, что наиболее частные напоминания о превышении доз, касающиеся некоторых препаратов, воспринимаются врачами положительно. В результате врачи отказываются от увеличения рекомендуемых функцией ППВР разовой дозы и кратности применения этих препаратов и поэтому не получают сообщения, либо же увеличивают дозы, но в пределах максимальных рекомендуемых доз, которые выводятся в проактивных сообщениях системы, поскольку постепенно запоминают их. 3. ППВР при назначении взаимодействующих препаратов Для работы проактивной функции, предупреждающей врачей о попытке назначения пациенту взаимодействующих препаратов, используется справочник, в котором, приведены пары таких препаратов и указаны риски их взаимодействия. В работе [8] применена такая же, как в [7], методика анализа количества сообщений при назначении взаимодействующих препаратов в течение двухлетнего периода после начала использования МИС и получены данные о том, что число сообщений уменьшилось примерно в 2,5 раза. Частота случаев уменьшения врачами дозы одного из препаратов взаимодействующей пары в ответ на сообщения о риске взаимодействия назначаемых препаратов постепенно увеличивалась и достигла 25%. В исследовании [9] проведён статистический анализ поквартальной динамики количества сообщений системы при назначении взаимодействующих препаратов в семи многопрофильных больницах различного статуса и географического положения, врачи которых более трёх лет используют МИС для назначения пациентам фармакотерапии. Аппроксимация графиков динамики уменьшения числа предупреждающих сообщений, полученных в каждой из семи больниц, показала, что два из них наилучшим образом описываются линейной функцией, два – логарифмической и три – модифицированной экспонентой. Во всех семи больницах количество сообщений в течение первого года после перехода всеми врачами на назначение фармакотерапии в МИС снижалось статически значимо. В дальнейшем в трёх из них количество сообщений стабилизировалось, а в четырёх других продолжало снижаться в течение всего проанализированного периода. Факторы влияния ППВР. В таблице 2 приведены три фактора влияния работы проактивной функции на частоту назначения врачами взаимодействующих препаратов, изученные в исследованиях [8–9]. Отказ от назначения одного из препаратов взаимодействующей пары и уменьшение дозы одного из двух назначаемых препаратов, происходящие непосредственно в момент назначения, оказывают прямое действие на частоту назначения взаимодействующих препаратов. Однако эффективность отказа от назначения является низкой, так как это происходит только в 1–2 процентах случаев. Уменьшение дозы одного из двух препаратов пары происходит значительно чаще – в 20–40 процентах случаев (в различные кварталы), что говорит о средней эффективности этого действия. Запоминание врачами взаимодействующих между собой препаратов при длительном использовании МИС является наиболее эффективным фактором. Однако его действие является не прямым, а интегральным (накопительным) и латентным, так как проявляется не сразу, а по прошествии определённого времени, в течение которого происходит запоминание неоднократно повторяющихся событий, генерируемых проактивной функцией ППВР. Таблица 2 – Качественная оценка факторов влияния ППВР на уменьшение риска взаимодействия препаратов
Заключение. Результаты рассмотренных исследований эффективности трёх проактивных функций привели их авторов к выводу о запоминании врачами наиболее частых сообщений системы в течение длительного использования МИС в ежедневной работе. Уменьшение со временем числа сообщений каждой из проактивных функций является проявлением обучающего эффекта, присущего проактивному режиму работы функций ППВР. Принципиально важно, что такое обучение врачей происходит непосредственно в ходе ведения ими лечебно-диагностического процесса и никак не зависит от желания или возможности врача потратить время, чтобы уточнить в каких-либо источниках правильность своих назначений, убедиться в том, что они не содержат рисков неблагоприятных побочных реакций или являются избыточными. Можно заключить, что одна из двух действенных мер, реализуемых в России и в других развитых странах для уменьшения количества врачебных ошибок, – использование информационных технологий для ППВР – позволяет автоматически достигнуть в определённой мере и второй из них – непрерывного обучения врачей по практически важным темам, причём в процессе их основной деятельности. Два необходимых для этого условия: проактивный режим ППВР в медицинских информационных системах и централизованное создание и поддержка справочников, необходимых для работы функций ППВР, ведущими специалистами страны. Библиографический список 1. Makary M.A., Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. The BMJ. – 2016. – V. 353. – i2139. 2. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. To err is human: building a safer health system. New York: National Academy Press. – 1999. – 312 P. 3. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospital patients: results of the Harvard Medical Practice Study. The New England Journal of Medicine. – 1991. – V. 324. P. 370 – 376. |
Похожие:
 | Алматы, на факультете географии и природопользования Казну им аль-Фараби состоится VI международная научно-практическая конференция... |  | Международная научно-практическая конференция «Анна Ахматова в пространстве мировой культуры», посвященная 125-летию со дня рождения... |
| Л75 VIII малые Ломоносовские чтения. Межрегиональная научно-практическая конференция учащихся в г. Архангельске, 01 апреля 2016 года.... | | Приглашаем Вас принять участие в работе IX международной научно-практической конференции «Современные рыбохозяйственные и экологические... |
| Посвящается 135–летию со дня основания национального исследовательского томского государственного университета и 20-летию первого... | | «xvi международная конференция посвященная проблемам общественных и гуманитарных наук» |
| «xvi международная конференция посвященная проблемам общественных и гуманитарных наук» | | «xvi международная конференция посвященная проблемам общественных и гуманитарных наук» |
| «xvi международная конференция посвященная проблемам общественных и гуманитарных наук» | | В. К. Клюев, зав каф управления информ библ деятельностью мгуки, канд пед наук, проф |