(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
разделы проектной документации) 9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению
__________________________________________________________________________;
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружениемв
размере _____% проектной нагрузки;
или разрешается полноенагружение при выполнении следующих условий:
___________________________________________________________________________
б) разрешается производство последующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций) Дополнительные сведения
___________________________________________________________________________ Акт составлен _________ в экземплярах. Приложения: _______________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Приложение 4 (образец) Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства) Застройщик или заказчик
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-
технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения:
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц) АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения N ____________ "__" ___________ 200_ г. Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
технического обеспечения:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-
технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей
инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной
документации
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
___________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к
сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
___________________________________________________________________________
(номер и дата технических условий,
___________________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения
применены
___________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты
___________________________________________________________________________
или другие документы, подтверждающие качество) 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность
участков сетей инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей
инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том
числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-
технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) в) технические условия
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования
___________________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 8. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ "__" ___________ 200_ г. 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены
в соответствии с техническими условиями подключения, проектной
документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными
нормативными правовыми актами
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
___________________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
разделы проектной документации) Дополнительные сведения Акт составлен в __________ экземплярах. Приложения: _______________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
технического обеспечения:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|