Приложение N 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Начальнику Главного управления
МЧС России по Владимирской области
600026, г. Владимир, ул. Краснознаменная, 1-б
(лицензирующий орган) ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица) Заявитель: общество с ограниченной ответственностью «Трио», ООО «Трио»
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений) 600000, г. Владимир, ул. Мира, д. 35
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 600000, г. Владимир, ул. Мира, д. 35
почтовый адрес: 600000, г. Владимир, ул. Мира, д. 35
телефон 8(4922) 33-33-33, телефакс 8(4922) 33-33-33,email: trio@gmail.com
организационно-правовая форма: общество с ограниченной ответственностью
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) 10002000300040 серия свидетельства 33, N 11223344, выдано "14" мая 2001 г.
г.Владимир, ул. Суздальский проспект, д. 9 тел.(4922) 30-30-30
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 142536789
серия свидетельства 33, N 1235678, выдано "03" мая 2013г. - сведения подтверждающие квалификацию работников и стаж работы работников, осуществляющих лицензируемый вид деятельности, - для юридического лица:
№ п/п
| Должность
| Фамилия, имя, отчество
| Образование, специальность, ученая степень и звание (при наличии)
| Стаж работы по специальности
| Сведения об окончании специальных курсов повышения квалификации
| Примечании
| 1
| Начальник ЧПО
| Смирнов Виктор Иванович
| 20.07.2010 окончил Московскую академию ГПС МВД России, специальность – Пожарная безопасность, (диплом АВ–I № 123456 от 20.07.2010)
| Более 3 лет
| ФГБОУ Костромской учебный центр ФПС (удостоверение № 1-01от 20.06.2014)
| На постоянной основе
| 2
| Начальник караула
| Зубриков
Михаил Александрович
| 25.06.1995 окончил Владимирский государственный технический университет с присвоением квалификации - Инженер (диплом АВ –I № 654321 от 25.06.1995)
| Более 3 лет
| АНО ИПК «ПромЭнерго Безопасность» г.Владимир (удостоверение № 1-02от 20.06.2014)
| Трудовой договор по совместительству
|
- сведения подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений и сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях): Здание пожарной части. Свидетельство о государственной регистрации права (серия 33 АК № 564781 от 15 декабря 2009 г.) - сведения подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности пожарной техники (первичных и мобильных средств пожаротушения), огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации - при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры:
№ п/п
| Наименование машин, механизмов, оборудования, технических средств
| Год выпуска
| Нормативный
срок службы
| Дата технического освидетельствования или метрологического обследования
| Дата следующего технического освидетельствования или метрологического обследования
| Примечание
| Раздел I
Собственные машины, механизмы, оборудование и вещества
| 1.
| Пожарная автоцистерна на базе а/м ЗиЛ-130
| 1990
| -
| 01.05.2015 (диагностическая карта № 01258974)
| 02.05.2016
| Собственность
| 2.
| Пенообразователь ПО-6
| 2014
| 10 лет
| Сертификат С-RU.ПБ01.В00295 29.12.2008)
| -
| Собственность
| 3.
| Рукава пожарные напорные
| 2013
| 5 лет
| Сертификат соответствия № 0629468-RU.ПБ01.В00299 30.12.2009)
| -
| Собственность
| Раздел II
Арендуемые основные машины, механизмы, оборудование и вещества
| 1.
| Мотопомпа с доп. оборудованием Honda
| 2010
| 15 лет
| Сертификат соответствия № 0429581-RU.ПБ01.В00288 26.01.2010)
| -
| Договор аренды оборудования, с ООО «ВММ» от 15.10.2014
|
- сведения подтверждающие отсутствие у работников соискателя лицензии (лицензиата) медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей:
№ п/п
| Должность
| Фамилия, имя, отчество
| Медицинское учреждение выдавшее документ
| Дата выдачи / форма
| Итог
| 1
| Начальник ЧПО
| Смирнов Виктор Иванович
| ГБУ3 ВО
Поликлиника № 6 г.Владимир
| 01.08.2015 / № 86
| годен
| 2
| Начальник караула
| Зубриков
Михаил Александрович
| ГБУ3 ВО
Поликлиника № 6 г.Владимир
| 01.08.2015 / № 86
| годен
|
В лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича
просит переоформить лицензию от "28" января 2006 г. № 1/09048
в связи с: 1. изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
2. реорганизацией юридического лица (приложение - выписка из ЕГРЮЛ от 28.12.2015)
3. изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (приложение – договор аренды производственного здания от 18.05.2015 № 34/15 г.Владимир)
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности: по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Состав работ:
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем пожаротушения и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии платежное поручение от 08.12.2015 № 47
(указать дату и номер документа) Руководитель ООО «Трио» с условиями и требованиями
(сокращенное наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на 4 л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию ; не направлять информацию .
Директор ООО «Трио» _______________ Иванов И.И.
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. |