_______________________________________________________
(орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы
молодую семью в составе:
супруг _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт:
серия _________ N __________ выданный ___________________________
___________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________
______________________________________________________________________;
супруга ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт:
серия _________ N __________ выданный ___________________________
___________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________
______________________________________________________________________;
дети: ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
_________________________________________________________________
(ненужное вычеркнуть)
паспорт:
серия _________ N __________ выданный ___________________________
___________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
_________________________________________________________________
(ненужное вычеркнуть)
паспорт:
серия _________ N __________ выданный ___________________________
___________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________
______________________________________________________________________.
С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей"
федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы ознакомлен
(ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) ______________________________________ ___________ ________________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ______________________________________ ___________ ________________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
3) ______________________________________ ___________ ________________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
4) ______________________________________ ___________ ________________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением я (мы) даю (ем) согласие в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и использование (в том числе обработку персональных
данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в
списки, реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и
необходимые документы) персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления
социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство
индивидуального жилого дома.
Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих
обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных
носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа.
Дата начала обработки персональных данных ____________________________.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
____________________________ "___" ______________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
_____________________________
(подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20__ г.
_______________________________ _______________ _________________________
(должность лица, принявшего (подпись, дата) (расшифровка подписи)
заявление) |
