Область специализации потенциального поставщика:_______________________________________________
(Для поставщиков (подрядчиков) товаров, работ и услуг раскрыть специализацию потенциального поставщика виде письма за подписью руководителя)
Категория потенциального поставщика: ___________________________________________________________
(Производитель; Торговый дом производителя; Дилер; Посредник; Поставщик работ/услуг)
Годовые обороты потенциального поставщика за последние 3 года с учетом НДС (в тыс. рублей)
(В данном случае годовым оборотом считается выручка потенциального поставщика за соответствующий календарный год на основании финансовой отчетности потенциального поставщика с учетом НДС в тыс. руб.).
|
2011 г.,
тыс.руб.
|
2012 г.,
тыс.руб.
|
2013 г.,
тыс.руб.
|
Среднегодовой объем, тыс.руб.
((2011+2012+2013) / 3)
|
Годовые обороты всего
(с НДС), тыс. руб.
|
|
|
|
|
Среднесписочная численность персонала потенциального поставщика в текущем году ____ человек.
(Отдельно приложить Справку ФНС «Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год».).
Указать принадлежность потенциального поставщика к субъектам малого или среднего предпринимательства (обязательно для заполнения для резидентов РФ):
организация - субъект малого предпринимательства _________________ (указать ДА / НЕТ)
организация - субъект среднего предпринимательства _______________ (указать ДА / НЕТ)
Представить информацию о наличии аффилированных к потенциальному поставщику организациях.
№ п/п
|
Наименование
|
Местонахождение
|
Отношение к потенциальному поставщику
(например: общий учредитель и т.п.)
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
Сообщаю сведения для оперативного уведомления меня по вопросам организационного характера и взаимодействия с ООО ИК «СИБИНТЕК» (указать контактные данные):
|
|
|
|
|
|
|
(полностью ФИО)
|
|
(телефоны с кодом города)
|
|
(E-mail)
|
Я, (Ф.И.О. потенциального поставщика):
гарантирую корректность и актуальность прилагаемой информации и соответствие копий документов их оригиналам;
понимаю, что представление ложной информации повлечет за собой отказ в прохождении конкурсных процедур;
согласен на использование информации, представленной в документах,
в Реестре (базе данных) потенциальных поставщиков ООО ИК «СИБИНТЕК»;
понимаю, что меня к поставке товаров, работ и услуг в рамках закупочных процедур будет рассматриваться заказчиком (организатором закупки) дополнительно, при условии предоставления мною подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям предварительной квалификации в рамках каждой конкретной закупочной процедуры;
понимаю, что в случае неизменности предоставленной информации соответствующее письменное свидетельство ООО ИК «СИБИНТЕК» действительно в течение одного года с даты его выдачи;
в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупки ООО ИК «СИБИНТЕК» извещен о необходимости заранее предоставить полный обновленный пакет документов
Физическое лицо/Индивидуальный предприниматель
|
___________________
(Ф.И.О.)
|
__________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
|
___________________________
(расшифровка подписи)
«____» ___________ 20__ г.
|
конец формы
Инструкция по заполнению
Форма включается в квалификационную часть заявки.
Участник закупки заполняет поля формы в соответствии с инструкциями, приведенными по тексту формы.
Форма должна быть подписана и скреплена оттиском печати (при наличии).
Информация о собственниках (акционерах) организации-Участника закупки с указанием всей цепочки собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных)
начало формы
Форма 2
(фирменный бланк Участника закупки)
Информация о собственниках (акционерах) потенциального поставщика
на поставку товаров, работ, услуг для ООО ИК «СИБИНТЕК»
(с указанием всей цепочки собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных))
по состоянию на «___» ____________ 20___ г.
Наименование потенциального поставщика (наименование, место нахождения, ИНН)
|
Собственники (акционеры) потенциального поставщика, с указанием доли в % (наименование, место нахождения, ИНН)
|
Подтверждающие документы, наименование реквизиты, паспортные данные
|
I. Потенциальный поставщик
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Юридические лица, являющиеся собственниками потенциального поставщика
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Юридические лица, являющиеся собственниками собственников потенциального поставщика
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Юридические лица, являющиеся собственниками следующих уровней (до конечных) …
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
для собственников / бенефициаров / акционеров физических лиц указать ФИО, паспортные данные и долю в %
для собственников / акционеров юридических лиц указать:
наименование, форму собственности, ИНН, местонахождение и долю в % в потенциальном поставщике
своих собственников (до конечных)
в случае если акции потенциального поставщика (собственника или бенефициара) находится в свободной продаже на бирже, предоставляется информация о держателе Реестра акционеров и/или ссылка на интернет-ресурс где можно получить информацию. При этом необходимо указывать информацию о владельце блокирующего пакета акций.
Должность (подпись) Ф. И. О.
конец формы
Инструкция по заполнению
Форма включается в квалификационную часть заявки.
Участник закупки заполняет поля формы в соответствии с инструкциями, приведенными по тексту формы.
Форма должна быть подписана и скреплена оттиском печати (при наличии).
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
ООО «Ромашка»
(фирменный бланк участника закупки)
Наименование участника: __________________________
ИНН (или иной идентификационный номер) участника: __
Номер и наименование лота: ________________________
Информация об учредителях (акционерах) организации ООО «Ромашка» (участника закупочной процедуры)
(с указанием всей цепочки собственников, включая бенефициаров (включая конечных)
Наименование организации (наименование, местонахождение, ИНН)
|
Учредители организации, с указанием доли в %
(наименование, местонахождение, ИНН)
|
Подтверждающие документы, наименование реквизиты, паспортные данные
|
I. Организация – участник
|
ООО «Ромашка», Санкт-Петербург, ИНН 7683567846
|
ООО «Солнышко», Москва, ИНН 989978979 – 50 %
|
Свидетельство ОГРН № ____ от ___
|
Петров В.И. – 50 %
|
Паспортные данные (Петрова В.И.)
|
II. Юридические лица, являющиеся учредителями организации -участника
|
ООО «Солнышко», Москва, ИНН 989978979
|
Иванов И.И. – 100 %
|
Паспортные данные (Иванова И.И.)
|
III. Юридические лица, являющиеся учредителями учредителей организации -участника
|
Нет
|
|
|
IV. Юридические лица, являющиеся учредителями …
|
Нет
|
|
|
Директор ООО «Ромашка» п/п В.И. Петров
Сведения об опыте выполнения аналогичных Договоров
начало формы
Форма 3
Наименование Участника закупки: (указать краткое наименование)
ИНН (или иной идентификационный номер) Участника закупки: (указать при наличии)
Номер и наименование предмета Договора (лота): [указать номер и наименование предмета Договора (лота)]
Сведения об опыте выполнения аналогичных Договоров
№
|
Предмет Договора
|
Наименование Заказчика,
адрес и контактный телефон/факс Заказчика,
контактное лицо
|
Полная сумма Договора, руб.
|
Дата заключения/ завершения (месяц, год, процент выполнения)
|
Роль (поставщик, субподрядчик, партнер) и объем поставки товара по Договору, %
|
Сведения о претензиях Заказчика к выполнению обязательств
|
Наличие прилагаемых отзывов от Заказчиков (есть/нет)
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________
(подпись, М.П.)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
|
