Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 февраля 2009 г.

Скачать 0.7 Mb.

Название	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 февраля 2009 г.
страница	4/5
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4 5

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия__________________________________________________
Имя_______________________________________________________
Отчество__________________________________________________

1

1.Ф.И.О.__________________________________________

__________________________________________________

2.Пол: муж., жен. 3.Дата рождения: ____ _____ _______

число месяц год

4.Адрес:___________________________________________

ул.____________________дом______корп______кв______

5.Страховой полис: серия_________ №________________

наименование страховой медицинской организации

________________________________________________

6. Наблюдается поликлиникой _______________________

7. Телефон поликлиники_________________________

8.Медицинская карта амбулаторного больного № _____

9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики

(семейного врача) _______________________________________

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови:___________________

Лекарственная непереносимость _____________________

(указать на какой препарат)

Аллергическая реакция _____________________________

(да/нет)

2

Дополнительная диспансеризация

Наименование	Годы (вписать)
Наименование	2009
Дата
Группа cостояния здоровья*
Подпись врача

______________

*

I группа - практически здоров

II группа – риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий.

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях

IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях;

V группа –имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

3
Показатели состояния здоровья

№ пп	Наименование	Годы (вписать)
№ пп	Наименование	2009
1	Рост
2	Вес
3	Частота сердечных сокращений
4	Артериальное давление (АД)
	Прочие показатели:


	Подпись врача

Факторы риска развития социально-значимых заболеваний***

		2009*
1	Наследственность (ССЗ, СД*, онкологические заболевания)
2	Курение
3	Избыточный вес
4	Гиподинамия
5	Стресс
6	Повышенное АД
7.	Нерациональное питание

	Подпись врача

* после 2009 г. - вписать

*ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания,

**СД– сахарный диабет

***отметить: есть, нет, не известно
4
Классификация артериальной гипертензии

Показатели	АД систолическое	АД диастолистолическое
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ I степени ("мягкая")	140-159	90-99
АГ II степени ("умеренная")	160-179	100-109
АГ III степени ("тяжелая")	>=180	>=110
Изолированная систолическая гипертензия	>=140	<90

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
Целевой уровень холестерина без КБС	менее 5 ммоль/л

Расчет индекса массы тела (ИМТ):

Вес (кг)

ИМТ = ------------------------ =

Рост (в метрах) в квадрате

норма	18,5-24,9
предожирение	25-29,9
ожирение I степени	30 – 34,9
ожирение II степени	35 – 39,9
ожирение III степени	40 и более

5

Проведенные лабораторные исследования

Наименование показателя	дата	значения	дата	значения	дата	значения	дата	значения
Клинический анализ крови:
- гемоглобин
- лейкоциты
- тромбоциты
- СОЭ
Биохимический анализ крови:
-исследование сахара крови
-билирубин
-общий белок сыворотки крови
-исследование уровня холестерина крови
-амилаза
-креатинин
-исследование уровня липопротеидов низкой плотности
-исследование уровня триглицеридов сыворотки крови
-мочевая кислота

1 2 3 4 5

Похожие:

	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской... Приказ Минздравсоцразвития об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности		Приказ Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации (Минздравсоцразвития России)
	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от... Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2009 г. N 987н		Гингивит Гбоу впо «мгмсу» Минздравсоцразвития рф) и Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский...
	Прика з Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации (Минздравсоцразвития России)		Острый некротический язвенный гингивит Венсана Гбоу впо «мгмсу» Минздравсоцразвития рф) и Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский...
	Регламент приема на работу в гоу впо «ВятГУ» Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации		Регламент приема на работу в гоу впо «ВятГУ» Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
	О введении медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26. 12. 2008 г. №782н и письма Министерства здравоохранения...		Медицинских свидетельств о рождении и смерти, утвержденных приказом... Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. №14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru