(ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ УЧАСТНИКА)
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ.
Дата:___________
Номер и наименование закупочной процедуры: №48 от 28 августа 2015 г. на право заключения договора на оказание услуг по проведению обязательных периодических медицинских осмотров работников ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК» в 2015 году.
КОМУ: Председателю закупочной комиссии ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК»
1. Изучив Извещение о проведении Запроса предложений №48 от 28.08.2015 г. на право заключения договора на оказание услуг по проведению обязательных периодических медицинских осмотров работников ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК» в 2015 году, и, принимая установленные требования и условия, включая все условия заключаемого по результатам закупочной процедуры Договора, мы, нижеподписавшиеся, сообщаем о своём согласии участвовать в данном Запросе предложений в соответствии с упомянутыми документами и нашей Заявкой на участие и предлагаем заключить Договор на сумму:
___________________________________________________________________
(цена заявки без НДС, руб.)
____________________________________________________________________
(НДС, руб.)
_______________________________________________________________
(цена заявки с НДС, руб.)
2. Настоящим мы подаем нашу Заявку на участие в Запросе предложений, которая включает технико-коммерческое предложение.
Прейскурант цен
№
|
Наименование услуги
|
Стоимость
|
1
|
Осмотр терапевтом (осмотр профпатолога с оформлением паспорта здоровья)
|
|
2
|
Осмотр невропатологом
|
|
3
|
Осмотр офтальмологом
|
|
4
|
Осмотр отоларингологом
|
|
5
|
Осмотр хирургом
|
|
6
|
Осмотр урологом
|
|
7
|
Осмотр эндокринологом
|
|
8
|
Осмотр дерматовенерологом
|
|
9
|
Осмотр стоматологом
|
|
10
|
Осмотр акушер-гинекологом
|
|
11
|
Осмотр аллергологом
|
|
12
|
Психологическое тестирование
|
|
13
|
Осмотр психиатром
|
|
14
|
Осмотр наркологом
|
|
15
|
Осмотр терапевтом
|
|
16
|
Осмотр кардиологом
|
|
Лабораторные обследования
|
17
|
Общий анализ крови (5 показателей: гемоглобин, лейкоциты, соэ, эритроциты, лейкоцитарная формула)
|
|
18
|
Общий анализ мочи
|
|
19
|
Кровь на сахар
|
|
20
|
Кровь на холестерин
|
|
21
|
АЛТ
|
|
22
|
АСТ
|
|
23
|
Общий билирубин
|
|
24
|
Реакция Вассермана
|
|
25
|
Мазок на флору, на гонорею
|
|
26
|
Мазок на онкоцитологию
|
|
27
|
Забор мазка на флору у женщин на профосмотре
|
|
28
|
Забор мазка на онкоцитологию у женщин на профосмотре
|
|
29
|
Группа крови и резус-фактор
|
|
30
|
Тромбоциты
|
|
31
|
Базофильная зернистость эритроцитов
|
|
32
|
Гамма ГТП
|
|
33
|
Ретикулоциты
|
|
34
|
Альфа-антитрипсин
|
|
35
|
АЛК,КП мочи
|
|
36
|
Свинец в крови
|
|
37
|
Щелочная фосфатаза
|
|
38
|
Фтор мочи
|
|
39
|
Тельца Тейнца
|
|
40
|
Мочевина
|
|
41
|
Креатинин крови
|
|
42
|
Медь крови
|
|
43
|
Карбоксигемоглобин
|
|
44
|
Ртуть в моче
|
|
45
|
Анализ кала на яйцеглист и цисты лямблий
|
|
46
|
Исследование соскоба на энтеробиоз
|
|
47
|
Забор крови из вены
|
|
Функциональные обследования
|
48
|
Спирометрия
|
|
49
|
Вестибулометрия
|
|
50
|
Паллестезиометрия
|
|
51
|
Аудиометрия
|
|
52
|
Холодовая проба
|
|
53
|
Антропометрия
|
|
54
|
Острота зрения
|
|
55
|
Цветоощущение
|
|
56
|
Определение полей зрения
|
|
57
|
Биомикроскопия переднего отрезка глаза
|
|
58
|
Офтальмоскопия глазного дна
|
|
59
|
Офтальмотонометрия
|
|
60
|
ЭКГ
|
|
61
|
УЗИ периферических сосудов
|
|
62
|
УЗИ внутренних органов
|
|
63
|
УЗИ почек
|
|
64
|
УЗИ щитовидной железы
|
|
65
|
УЗИ органов малого таза
|
|
66
|
УЗИ молочных желез
|
|
67
|
ЭЭГ
|
|
68
|
ЭНМГ
|
|
69
|
Динамометрия
|
|
70
|
Термометрия
|
|
71
|
Флюорография цифровая проф
|
|
72
|
Определение вибрационной чувствительности
|
|
73
|
ФГДС
|
|
74
|
Рефрактометрия
|
|
75
|
Скиаскопия
|
|
Расчет стоимости периодического медосмотра одного работника
№
|
Наименование вредного производ-ственного фактора или сочетания факторов
|
Номер пункта по приложе-ниям №№ 1,2 к приказу
№ 302н
|
Пол
|
Спектр исследований
|
Стоимость
|
1
|
Работа в военизиро-ванной охране, которой разрешено ношение оружия и его применение
|
Прил. № 2, п. 7
|
Муж.
|
Осмотр терапевтом (осмотр профпато-логом с оформлением паспорта здоровья), Осмотр психиатром, Осмотр наркологом, Осмотр неврологом, Осмотр офтальмологом, Осмотр дерматовенерологом, Осмотр хирур- гом, Осмотр оториноларингологом, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Анализ крови на сахар, Анализ крови на холестерин, Электрокардио-графия, Биохимический скрининг, Флюорография легких, Острота зрения, Поля зрения, Аудиометрия, Исследование вестибулярной функции.
|
|
2
|
Работа в военизированной охране, которой разрешено ношение оружия и его применение
|
Прил. № 2, п. 7
|
Жен.
(моло-же 40 лет)
|
Осмотр терапевтом (осмотр профпато-логом с оформлением паспорта здоровья), Осмотр психиатром, Осмотр наркологом, Осмотр неврологом, Осмотр офтальмологом, Осмотр дерматовенерологом, Осмотр хирур-гом, Осмотр оториноларингологом, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Анализ крови на сахар, Анализ крови на холестерин, Электрокардио-графия, Биохимический скрининг, Флюорография легких, Острота зрения, Поля зрения, Аудиометрия, Исследо-вание вестибулярной функции. Осмотр акушером-гинекологом, Бактериологи-ческое и цитологическое исследование
|
|
3
|
Работа в военизированной охране, которой разрешено ношение оружия и его применение
|
Прил. № 2, п. 7
|
Жен.
(стар-ше 40 лет)
|
Осмотр терапевтом (осмотр профпато-логом с оформлением паспорта здо-ровья), Осмотр психиатром, Осмотр наркологом, Осмотр неврологом, Осмотр офтальмологом, Осмотр дерматовенерологом, Осмотр хирур-гом, Осмотр оториноларингологом, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Анализ крови на сахар, Анализ крови на холестерин, Электрокардио-графия, Биохимический скрининг, Флюорография легких , Острота зре-ния, Поля зрения, Аудиометрия, Исследование вестибулярной функции. Осмотр акушером-гинекологом, Бактериологическое и цитологическое исследование, Маммография или УЗИ молочных желез.
|
|
|
Расчет стоимости периодического медицинского осмотра
|
|
|
№
|
Наименование вредного производственного фактора или сочетания факторов
|
Номер пункта по приложениям №№ 1,2 к приказу
№ 302н
|
Пол
|
Количество работников
прошедших периодичес-кий меди-цинский осмотр
|
Стоимость
периодического медосмотра одного работника
(руб.)
|
Общая стоимость периодических
мед-осмотров
(руб.)
|
|
|
1
|
Работа в военизированной охране, которой разрешено ношение оружия и его применение
|
Прил. № 2, п. 7
|
Муж.
|
|
|
|
|
|
2
|
Работа в военизированной охране, которой разрешено ношение оружия и его применение
|
Прил. № 2, п. 7
|
Жен.
(моложе 40 лет)
|
|
|
|
|
|
3
|
Работа в военизированной охране, которой разрешено ношение оружия и его применение
|
Прил. № 2, п. 7
|
Жен.
(старше 40 лет)
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
3. Мы признаем, что Вы не обязаны принимать нашу Заявку на участие в Запросе предложений или вообще какую-либо заявку, полученную Вами.
4. Настоящая Заявка действует до «_____» ______________ 20 __ г.
5. Настоящим гарантируем, что сделанные в нашей Заявке заявления и предоставленные в приложениях сведения о нашей организации являются полными, точными и верными во всех деталях, и подтверждаем право Заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников размещения заказа условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей Заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами сведения.
6. Настоящим подтверждаем, что в отношении ________________ (указать наименование организации-участника размещения заказа, индивидуального предпринимателя) не проводится процедура ликвидации, не применяются и не применялись на протяжении одного года до даты окончания приёма Заявок на участие в закупочной процедуре какие-либо процедуры банкротства, на имущество не наложен арест (в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)» от 26 октября 2002 года № 127-ФЗ), его деятельность не приостановлена, а также, что размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год по данным бухгалтерской отчётности за последний завершённый отчётный период не превышает 25 процентов балансовой стоимости активов.
7. В случае если наши предложения будут признаны лучшими, мы берём на себя обязательства подписать Договор с ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК» на поставку товаров (предоставление услуг, производство работ) в соответствии с требованиями Запросе предложений №48 от 28 августа 2015 г.
8. Подтверждаем, что в случае если наши предложения будут признаны лучшими после предложений Победителя закупочной процедуры, а Победитель будет признан уклонившимся от заключения Договора с ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК», мы обязуемся подписать данный Договор в соответствии с требованиями Запроса предложений №48 от 28 августа 2015 г.
9. Настоящая Заявка дополняется следующими документами, включая неотъемлемые приложения в соответствии с описью:
Технико-коммерческое предложение, стр. №№ ________ .
Общие сведения об участнике, стр. №№ ________ .
Прочие документы (перечислить), стр. №№ ________.
Датировано____ числом __________ месяца 20___ г.
______________ ___________________ __________________________________
Подпись Фамилия И.О. Должность
Печать
  |
