1. Анкета Участника должна быть подписана и скреплена печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений. 2. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям. В случае отсутствия каких-либо данных указать слово «нет». 3. В графе 17 «Банковские реквизиты…» указываются реквизиты, которые будут использованы при заключении Договора. 4. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица. 5. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника
(Форма 3.1)
Информация о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных)
Наименование организации_______________________________________________
Наименование контрагента (ИНН, вид деятельности)
|
Информация о цепочке собственников, включая бенефициаров
(в том числе конечных)
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель/
Участник/акционер/
бенефициар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
3. Доля участия собственников указывается в процентах от уставного капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. Указывается размер уставного капитала согласно учредительных документам Организации по состоянию на дату представления настоящей информации; для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка России на дату представления настоящей информации.
4. В случае если доля участия в уставном капитале составляет менее 100% (ста процентов), указываются сведения об иных участвующих в уставном капитале лицах, а также их доли в уставном капитале.
5. Для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные; для юридических лиц - полное наименование и Организационно-правовая форма на русском языке, ИНН, юридический и почтовый адрес (в отношении нерезидентов также на английском языке или на Официальном языке страны юрисдикции, если английским таковым не является; Организационно-правовая форма и идентификационный код в соответствии с правом страны юрисдикции).
6. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
7. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
8. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
(Форма 3.2).
Согласие на обработку и передачу своих персональных данных в
ООО «НижегородЭнергоГазРасчет», АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород» и ПАО «Газпром» для последующей передачи в Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России
Наименование Участника_________________________________________________________
Я _____________________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________________
паспорт серии___________№____________, выдан______________________________________
_______________________________________________________________________________
(орган, выдавший паспорт / дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю ООО «НижегородЭнергоГазРасчет», зарегистрированному по адресу: 603000 г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, д. 5, АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород», зарегистрированному по адресу: 603000 , г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, д. 5 и ПАО «Газпром», зарегистрированному по адресу: 117997 г. Москва, ул. Наметкина 16, согласие на обработку и передачу своих персональных данных в ООО «НижегородЭнергоГазРасчет», АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород» и ПАО «Газпром», в том числе для последующей передачи в Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России моих персональных данных.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает:
обработку персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом;
обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение) использование, распространение, хранение персональных данных в
ООО «НижегородЭнергоГазРасчет»;
передачу данных в АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород», ПАО «Газпром», Минэнерго, Росфинмониторинг и ФНС России и т.д.
Согласие вступает в силу со дня передачи мною в ООО «НижегородЭнергоГазРасчет»,
АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород» и ПАО «Газпром» моих персональных данных и действует до окончания срока действия Заявки на участие в запросе предложений на ___________ (указать наименование закупки) для нужд ООО «НижегородЭнергоГазРасчет», а в случае заключения Договора на _________________ (указать наименование предмета Договора) для нужд
ООО «НижегородЭнергоГазРасчет» – в течение срока действия Договора, а также в течение всего срока хранения Заявки и Договора на ___________ (указать наименование закупки) для нужд
ООО «НижегородЭнергоГазРасчет» в архиве ООО «НижегородЭнергоГазРасчет», АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород» и ПАО «Газпром».
«___»__________20__г. _____________________________
Дата подпись, расшифровка подписи
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Физическое лицо самостоятельно заполняет по всем позициям и подписывает данное согласие на обработку и передачу своих персональных данных и предоставляет его Участнику Запроса предложений. Участник Закупки предоставляет согласие физического лица в
ООО «НижегородЭнергоГазРасчет», АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород» и ПАО «Газпром», в том числе для последующей передачи в Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России.
2. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 3.3)
Декларация соответствия
требованиям, предъявляемым к участникам закупки
Настоящим подтверждаем, что _______________________________________________________________
(наименование Участника Запроса предложений, адрес места нахождения)
соответствует приведенным ниже требованиям на дату подачи Заявки на участие в Запросе предложений:
1. Соответствие Участника Запроса предложений требованиям, устанавливаемым в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставки Продукции, являющейся предметом Запроса предложений.
2. Не проведение ликвидации Участника Запроса предложений - юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании Участника Запроса предложений - юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства.
3. Не приостановление деятельности Участника Запроса предложений в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи Заявки на участие в Запросе предложений.
4. Отсутствие у Участника Запроса предложений задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов Участника Запроса предложений по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
5. Сведения об Участнике Запроса предложений отсутствуют в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном статьей 5 Федерального закона от 18.07.2011 № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» (далее – Федеральный закон от 18.07.2011 № 223-ФЗ или Федеральный закон № 223-ФЗ) и в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном Федеральным законом от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», предусмотренном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
6. Участник Запроса предложений имеет соответствующие материально-технические ресурсы, финансовые и трудовые ресурсы, профессиональную компетентность для производства (поставки) товаров, являющихся предметом закупки, а также положительную деловую репутацию.
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
2. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
3. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
4. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 4)1
Справка выполненных Участником поставках
Приложение 3 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ___/2018 на
__________________________(указать наименование Запроса предложений)
Наименование Участника_______________________________________________
Год
|
Годовой объем выполненных поставок,
в рублях (в т.ч. НДС)
|
Годовой объем выполненных аналогичных поставок,
в рублях (в т.ч. НДС)
|
….
|
|
|
…
|
|
|
…
|
|
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
3. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
4. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
5. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 5) 1
Справка выполненных Участником поставках,
аналогичных предмету Запроса предложений, на сумму не менее 200 000,00 рублей по каждому договору
за период 2016-2017гг и текущий год.»
Приложение 4 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ___/2018 на __________________________(указать наименование Запроса предложений)
Наименование Участника_______________________________________________
№
п/п
|
№ договора
|
Предмет договора
|
Наименование покупателя,
адрес и контактный телефон/факс Заказчика,
контактное лицо
|
Сумма всего договора по завершении или на дату присуждения текущего договора/ причитающейся доли договора, руб.
|
Дата заключения договора (месяц, год)
|
Дата исполнения договора (месяц, год)
|
Процент выполнения
|
Статус (поставщик, субпоставщик, партнер) и объем поставки по договору, %)
|
Примечание2, наличие прилагаемых отзывов от заказчиков (есть/нет)
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за ______ год:_________ (указывается количество заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
ИТОГО за ______ год: __________(указывается стоимость в рублях заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за ______ год:_________ (указывается количество заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
ИТОГО за ______ год: __________(указывается стоимость в рублях заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за ______ год:_________ (указывается количество заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
ИТОГО за ______ год: _________(указывается стоимость в рублях заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
ИТОГО за период 2016 – 2017 гг. и текущий год:___________ (указывается количество заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
ИТОГО за период 2016 – 2017 гг. и текущий год: __________(указывается стоимость в рублях заключенных и исполненных договоров на поставку аналогичных товаров за указанный период)
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
3. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
4. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
5. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 6)
Справка о кадровых ресурсах Участника
Приложение 5 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ___/2018 на __________________________(указать наименование Запроса предложений)
Наименование Участника_______________________________________________
Обеспеченность квалифицированными специалистами
Таблица-1. Кадровые ресурсы
№
п/п
|
Фамилия, Имя, Отчество специалиста
|
Должность/специализация
|
Образование, квалификация, аттестаты, сертификаты и др.
|
Стаж работы в данной или аналогичной должности, лет
|
1. Специалисты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
Количество человек, которые Участник собирается использовать при поставке товара по предмету Запроса предложений ________
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению:
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. В таблице-1 данной справки указываются сведения только о кадровых ресурсах, привлекаемых для поставки товара в рамках исполнения договора, с приложением копий документов, указанных в п. 2.5.4.5. Документации о Запросе предложений.
3. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
4. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
5. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
6. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 7)
Справка о материально-технических ресурсах
Приложение 6 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ____/2018 на __________________________(указать наименование Запроса предложений)
Наименование Участника_______________________________________________
№
п/п
|
Наименование
|
Место нахождения
|
Право собственности или иное право (в т.ч. хозяйственного ведения, оперативного управления)
|
Назначение в отношении предмета Запроса предложений
|
Характеристика, состояние
|
Приме- чание
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению:
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. В данной справке перечисляются материально-технические ресурсы, которые Участник считает ключевыми и планирует использовать в ходе выполнения Договора (склады, транспортные средства, средства обеспечения условий хранения продукции в процессе перевозки, средства связи, компьютерной обработки данных и тому подобное) с приложением документов, указанных в п. 2.5.4.4. Документации о Запросе предложений.
3. Необходимо включить недвижимое имущество по фактическому адресу нахождения Участника (с указанием площади, состояния, а также находится ли данное имущество в непосредственной собственности Участника, или в аренде (долгосрочной аренде)).
4. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
5. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
6. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
7. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 8) 1
Справка о деловой репутации Участника (участие в судебных разбирательствах)
Приложение 7 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ___/2018 на __________________________(указать наименование Запроса предложений)
Наименование Участника_______________________________________________
Год
|
Наименование контрагента, основание и предмет спора
|
Наименование судебного органа, место нахождения
|
Оспариваемая сумма, валюта
|
Решение в ПОЛЬЗУ или ПРОТИВ Участника
|
2013
|
|
|
|
|
2014
|
|
|
|
|
2015
|
|
|
|
|
2016
|
|
|
|
|
2017
|
|
|
|
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
3. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
4. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
5. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 9) 1
Справка о финансовом положении Участника
Приложение 8 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ___/2018 на __________________________(указать наименование Запроса предложений)
Наименование Участника_______________________________________________
Финансовое положение
Финансовые сведения (в валюте отчетности)
|
По факту за последние три года
|
1
|
2
|
3
|
… г.
|
… г.
|
… г.
|
Выручка от реализации (нетто) (за минусом налога на добавленную стоимость, акцизов и аналогичных обязательных платежей)
|
|
|
|
Валюта баланса
|
|
|
|
Основные средства
|
|
|
|
Оборотные средства
|
|
|
|
Денежные средства
|
|
|
|
Кредиторская задолженность
|
|
|
|
Текущие пассивы
|
|
|
|
Прибыль до налогообложения
|
|
|
|
Чистая прибыль
|
|
|
|
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению
1. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
2. Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям.
3. Форма заполняется на фирменном бланке организации - Участника.
4. Сведения должны быть подписаны и скреплены печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
5. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(Форма 10).
Опись документов, содержащихся в Заявке на участие в Запросе предложений*.
Наименование Участника_______________________________________________
Приложение 9 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений № ___/2018 на __________________________(указать наименование Запроса предложений)
№ п/п
|
Наименование
|
Количество
листов
|
Номера
страниц
|
|
Письмо о подаче Заявки на участие в Запросе предложений (Форма 1).
|
|
|
|
Технико-коммерческое предложение (Форма 2, Форма 2.1., Форма 2.2.).
|
|
|
|
Анкета Участника (Форма 3, Форма 3.1, Форма 3.2, Форма 3.3).
|
|
|
|
Справка о выполненных Участником поставках (Форма 4).
|
|
|
|
Справка о выполненных Участником поставках, аналогичных предмету Запроса предложений (Форма 5)
|
|
|
|
Справка о кадровых ресурсах Участника (Форма 6).
|
|
|
|
Справка о материально-технических ресурсах (Форма 7).
|
|
|
|
Справка о деловой репутации Участника (участие в судебных разбирательствах) (Форма 8).
|
|
|
|
Справка о финансовом положении Участника (Форма 9).
|
|
|
Документы, подтверждающие правоспособность и квалификацию участника:
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Прочие документы (перечислить)
|
…
|
|
|
|
*Опись содержит примерный перечень сведений и документов. Участник указывает конкретный перечень сведений и документов согласно фактически представленным им в составе Заявки. Кроме того, Участник может подать сведения и документы, которые не указаны в перечне.
Подпись _______________________/_______________(ФИО, должность)
Дата
м.п.
конец формы
Инструкции по заполнению:
1. Опись следует оформить на официальном бланке Участника запроса предложений.
2. Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
3. Участник запроса предложений должен перечислить и указать объем каждого документа, входящего в состав Предложения.
4. Опись должна быть подписана и скреплена печатью в соответствии с требованиями, установленными настоящей документацией о запросе предложений.
5. Участник использует данную форму и предоставляет ее Организатору в редактируемом (в формате doc.) и не редактируемом (в формате pdf.) форматах в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
1
|
