Раздел 1. Сведения о доходах <1>
N п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода <2> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
|
2
|
Доход от педагогической и научной деятельности
|
|
3
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
4
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
6
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
1)
|
|
2)
|
|
3)
|
|
7
|
Итого доход за отчетный период
|
|
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах <1>
N п/п
|
Вид приобретенного имущества
|
Сумма сделки (руб.)
|
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество
|
Основание приобретения <2>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных
статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле
за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и
иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных
сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося
законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа
прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности <1>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
Основание приобретения и источник средств <2>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Земельные участки <3>:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
2
|
Жилые дома, дачи:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
4
|
Гаражи:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
5
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося
законным основанием для возникновения права собственности, а также в
случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая
2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь
счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных
банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть
и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник
получения средств, за счет которых приобретено имущество.
<3> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
N п/п
|
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
|
Вид собственности <1>
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
|
|
1)
|
2)
|
3
|
Мототранспортные средства:
|
|
|
1)
|
2)
|
4
|
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
5
|
Водный транспорт:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
6
|
Воздушный транспорт:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
7
|
Иные транспортные средства:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета <1>
|
Дата открытия счета
|
Остаток на счете <2> (руб.)
|
Сумма поступивших на счет денежных средств <3> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
<3> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный
период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его
супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом
случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному
счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается
в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации <1>
|
Местонахождение организации (адрес)
|
Уставный капитал <2> (руб.)
|
Доля участия <3>
|
Основание участия <4>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1>Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив, фонд и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п
|
Вид ценной бумаги <1>
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость <2> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
______________________________________.
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное
участие в коммерческих организациях и фондах".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N п/п
|
Вид имущества <2>
|
Вид и сроки пользования <3>
|
Основание пользования <4>
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера <1>
N п/п
|
Содержание обязательства <2>
|
Кредитор (должник) <3>
|
Основание возникновения <4>
|
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <5> (руб.)
|
Условия обязательства <6>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
/
|
|
2
|
|
|
|
/
|
|
3
|
|
|
|
/
|
|
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб.,
кредитором или должником по которым является лицо, сведения об
обязательствах которого представляются.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства, а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и
размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
N п/п
|
Вид имущества
|
Приобретатель имущества по сделке <1>
|
Основание отчуждения имущества <2>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Земельные участки:
1)
2)
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
1)
2)
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
1)
2)
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
<2> Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__"_______________20__г.__________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
Приложение 2
|
